105313 - Participation à la CSM par un médecin, membre de l’équipe soignante multidisciplinaire pour la prise en charge de la pathologie de la colonne vertébrale de l’établissement hospitalier

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 1er. Chaque prestation est désignée dans la présente nomenclature par un numéro d'ordre précédant le libellé de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 2. Le libellé de chaque prestation est suivi de la mention d'une lettre-clé :

la lettre-clé est N pour les avis, visites et consultations de tout médecin ou praticien de l'art dentaire ainsi que pour certaines prestations techniques des docteurs en médecine,

D pour la disponibilité,

E pour le déplacement du médecin généraliste avec droits acquis ou du médecin généraliste agréé,

B et F pour les prestations de biologie clinique et les prestations de médecine-nucléaire in vitro,

K pour les autres prestations techniques des docteurs en médecine,

A et C pour la surveillance par tout médecin d'un bénéficiaire hospitalisé,

I pour les prestations interventionnelles percutanées sous controle d'imagerie médicale,

L pour les prestations techniques des praticiens de l'art dentaire,

V pour celles des accoucheuses,

M pour celles des kinésithérapeutes

et W pour celles des infirmières et du personnel de soignage;

la lettre-clé est Z pour les prestations relevant de la compétence des opticiens,

S pour celles relevant de la compétence des acousticiens,

Y pour celles relevant de la compétence des bandagistes,

T pour celles relevant de la compétence des orthopédistes,

U pour celles relevant de la compétence des fournisseurs d'implants,

R pour celles des logopèdes

et Q pour le supplément d'honoraires de tout médecin accrédité ou de tout pharmacien biologiste accrédité ou de tout licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et accrédité.

Cette lettre-clé est suivie d'un nombre-coefficient qui exprime la valeur relative de chaque prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 3. La lettre-clé est un signe dont la valeur en euro est fixée conventionnellement : cette valeur peut varier pour chacune des lettres-clés.

§ 4. Toute note établie pour attester avoir effectué une quelconque prestation doit mentionner le numéro d'ordre visé au § 1er.

II. CATEGORIES DE PRESTATIONS.

A. PRESTATIONS QUI DEMANDENT LA PRESENCE PHYSIQUE DU MEDECIN :

a) les consultations et visites reprises à l'article 2;

b) la surveillance médicale des bénéficiaires hospitalisés reprise à l'article 25;

c) les prestations thérapeutiques reprises sous les rubriques suivantes :

article 2,

soins courants aux articles 3 et 5,

prestations spéciales générales à l'article 11 (à l'exclusion des prestations 350372-350383, 350276-350280, 350291-350302, 350394-350405 et 350416-350420),

de chirurgie aux articles 14 (à l'exclusion du renouvellement des appareils plâtrés) et 16,

de radiodiagnostic à l'article 17,

de radiumthérapie et de traitement par isotopes radioactifs (en ce qui concerne leur administration) à l'article 18,

de médecine interne à l'article 20,

de dermato vénéréologie à l'article 21 à l'exclusion du traitement PUVA;

d) les prestations reprises à l'article 12 ainsi que la phase d'installation des prestations invasives de réanimation reprises à l'article 13 à l'exclusion de la surveillance de ces dernières;

e) les accouchements, sans préjudice de ceux qui sont légalement prescrits aux accoucheuses ou prestés par elles, et les actes thérapeutiques obstétricaux qu'ils peuvent entraîner, repris à l'article 9;

f) les prestations diagnostiques invasives réalisées notamment à l'aide de cathéters, d'endoscopes, de tout instrument de mesure intracavitaire ou intravasculaire, de trocards (à l'exclusion des ponctions pour prélévements sanguins) ainsi que les prélèvements de tissus dans les diverses spécialités médicales reprises aux articles 3, 11, 14, 17, 20, 21 et 24;

g) les prestations d'échographies reprises aux articles 17bis et 17quater et les prestations de radiodiagnostic reprises à l'article 17 qui comportent des études cinétiques ou l'administration au malade de produits de contraste, de marqueurs ou de drogues;

h) les tests fonctionnels et scintigraphies avec administration de produits marqués repris à l'article 18, § 2, dont le déroulement est susceptible d'être modifié par les constatations faites par le médecin prestataire en cours d'exécution;

i) les épreuves fonctionnelles à risque telles les épreuves d'effort en cardiologie (article 20) et les tests de provocation (articles 11, 14, 20 et 21);

les prestations d’électrodiagnostics telles l’électrodiagnostic de régions et l’électromyographie par électrode aiguille repris aux articles 14, 20 et 22.

Pour ces différents types de prestations, le médecin doit être présent auprès du malade et effectuer la prestation soit seul, soit en présence d'auxiliairs qualifiés dont il dirige les interventions.

k) la prestation 558773 – 558784 (manipulations vertébrales) reprise à l’article 22, II, a), 1°, et la prestation 558950 – 558961 (examen d’admission) reprise à l’article 22, II, a), 2°.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

Des honoraires du médecin maître de stage et médecin stagiaire.

§ 4ter.

1. En médecine spécialisée.

a) Pendant les heures normales de service dans l'institution, le maître de stage ou un collaborateur médecin spécialiste dans la même spécialité, mandaté par lui pour effectuer le contrôle des prestations déléguées aux médecins stagiaires, doit être physiquement présent dans le service.

b) En dehors des heures normales susmentionnées, le maître de stage ou un médecin spécialiste de la même spécialité délégué par lui doit être appelable 24 heures sur 24 par le médecin stagiaire assurant la garde intra-muros et doit être à sa disposition dans les plus brefs délais.

c) Les week-ends et jours fériés, le maître de stage ou un médecin de la même spécialité délégué par lui doit effectuer des visites de contrôle des médecins stagiaires.

d) La liste mensuelle des médecins spécialistes de la même spécialité, appelables chaque jour et de ceux qui sont chargés des visites de contrôle les week-ends et jours fériés doit être déposée chez le médecin-chef de l'institution hospitalière, elle doit être conservée pendant le délai visé à l’article 1er, § 8, et être à la disposition des organismes de contrôle.

Entre la fin de son stage et son agrément, le médecin tarifie lui-même les actes qu’il a réalisés, à 75 % des honoraires.

2. En médecine générale.

Le maître de stage tarifie les actes réalisés avec le médecin en formation.

Quand le maître de stage n’est pas physiquement présent, le médecin en formation utilise les attestations de son maître de stage, y appose sa signature, son nom, son cachet et la mention « sur ordre de » suivie du nom de son maître de stage, à condition que :

a) soit le maître de stage soit disponible à tout moment par téléphone;

b) soit le maître de stage ait délégué la surveillance du médecin en formation à un autre médecin généraliste.

Entre la fin de son stage et son agrément, le médecin tarifie lui-même les actes qu’il a réalisés, à 75% des honoraires.

Il en est de même lorsque le médecin stagiaire preste des activités en dehors de celles qui lui sont confiées par son maître de stage.

Dans les circonstances décrites sous le point b), le médecin stagiaire signe les attestations de soins donnés du maître de stage, avec mention de son propre nom et de son propre cachet, en y ajoutant "sur ordre de ... (nom du maître de stage).

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 6. Les honoraires pour anesthésie, pour soins dentaires et, lorsqu'elles sont effectuées par un médecin agréé par le Ministre de la Santé publique au titre de spécialiste en biologie clinique, pour les prestations de biologie clinique, ne peuvent jamais être cumulés avec les honoraires pour consultation au cabinet du médecin ou pour visite au domicile du malade.

Sans préjudice des dispositions reprises par ailleurs dans la nomenclature, les honoraires pour les autres prestations techniques sont remboursés en supplément des honoraires pour ces consultations ou visites.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 8. Sans préjudice des délais de conservation imposés par d’autres législations ou par les règles de la déontologie médicale, les rapports, documents, tracés, graphiques mentionnés dans les libellés de cette nomenclature, ainsi que les rapports, documents, tracés, graphiques comme indiqué dans l’alinéa suivant, ainsi que les protocoles de radiographies et d’analyses de laboratoire doivent être conservés pendant une période d’au moins cinq ans. Les données doivent être immédiatement disponibles pour les contrôles prévus par la loi.

Pour les prestations pour lesquelles il n’y a pas de demande explicite de rapport, document, tracé, graphique dans le libellé, le dossier devra démontrer l’exécution de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 10. Des suppléments d'honoraires peuvent être attribués pour certaines prestations lorsqu'elles sont effectuées par un médecin ou un pharmacien biologiste ou un licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique bénéficiant de l'accréditation selon les conditions et la procédure prévues dans les accords nationaux médico-mutualistes et les conventions visés respectivement aux articles 50 et 42 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994.

Le médecin bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : médecin accrédité.

Le pharmacien biologiste bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : pharmacien biologiste accrédité.

Le licencié en sciences qui est agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et qui bénéficie d'une telle accréditation, est dénommé licencié en sciences accrédité.

Les consultations effectuées par un médecin accrédité ainsi que les traitements psychothérapeutiques effectués par un médecin accrédité spécialiste en psychiatrie sont assujettis aux mêmes règles que les prestations correspondantes prévues pour le médecin non accrédité.

Les suppléments d'honoraires visés au présent paragraphe ne peuvent pas être pris en considération pour l'application des dispositions prévues aux articles 16, § 5 et 26.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

Sauf indication contraire, dans cette nomenclature, pour les prestations qui peuvent être attestées par un médecin, l'expression «par an» signifie une période de douze mois, de date à date.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 12. La présente nomenclature des prestations de santé entend par :

1° médecin généraliste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier;

2° médecin généraliste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

3° médecin généraliste sur base de droits acquis : le médecin qui est inscrit auprès de l’Ordre des médecins et qui, au 31 décembre 1994, exerçait la médecine générale sans être porteur d’un certificat de formation complémentaire, délivré par le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions, et dont la situation n’est pas réglée par une des dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

4° titulaire d’un diplôme de médecin : la personne qui, conformément aux articles 3, § 1er, et 25, § 1er, de l’arrêté royal du 10 mai 2015 portant coordination de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé, peut exercer l’art de guérir, et qui n’est pas agréée ou en formation comme médecin généraliste, ni agréée ou en formation comme médecin spécialiste dans une des spécialités mentionnées à l’article 10, § 1er, de la présente nomenclature, ni ne satisfait aux critères mentionnés sous le 3° de médecin généraliste sur base de droits acquis;

5° médecin spécialiste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier, et dont la spécialité est mentionnée à l’article 10, § 1er, de cette nomenclature;

6° médecin spécialiste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 30 avril 1999 fixant les critères généraux d’agréation des médecins spécialistes.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 13. Le titulaire d’un diplôme de médecin a le droit de rédiger des prescriptions, d’attester une consultation ainsi que les prestations pour lesquelles la nomenclature stipule qu’elles peuvent être portées en compte par tout médecin ou les prestations que le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions l’a habilité à effectuer.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 02

L’équipe soignante multidisciplinaire pour la prise en charge de la pathologie de la colonne vertébrale est décrite dans l’article 14, n), § 2, 7°.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 02

Une CSM est demandée par écrit par le médecin généraliste traitant ou le médecin spécialiste traitant.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 02

A chaque CSM participent au moins 2 médecins, membres de l’équipe soignante multidisciplinaire pour la prise en charge de la pathologie de la colonne vertébrale de l’établissement hospitalier et de spécialités différentes, dont une est chirurgicale et l’autre nonchirurgicale.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 02

La prestation 105313-105324 est attestable par au maximum 3 médecins spécialistes de spécialités différentes, exclusivement à l’occasion de la prestation 105291-105302.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 02

Une CSM peut avoir lieu en l’absence du patient, si le patient a été examiné dans les 120 jours précédents la CSM, par au moins un participant d’une discipline chirurgicale et un participant d’une discipline non-chirurgicale, tous les deux membres de l’équipe soignante multidisciplinaire précitée pour la prise en charge de la pathologie de la colonne vertébrale. Lorsque cette condition n’est pas rencontrée le patient doit être physiquement présent pendant la CSM.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 02

La CSM ne peut être tenue qu’en réponse à au moins une des indications suivantes :

a) douleur cervicale ou dorsale chronique pour laquelle un traitement chirurgical est envisagé ;

b) patients chez qui en raison d’une pathologie dégénérative une arthrodèse lombaire sur plus de 2 niveaux est envisagée ;

c) patients chez qui en raison d’une pathologie dégénérative une intervention de révision est envisagée, au même niveau, du même coté et par le même abord ;

d) douleur de la colonne vertébrale chronique et pour laquelle malgré 6 mois de thérapie conservatrice et de revalidation le résultat obtenu est insuffisant ;

e) radiculopathie invalidante subsistant plus de 6 mois malgré une thérapie non chirurgicale ;

f) douleur cervicale ou thoracolombaire chronique avec ou sans brachialgie/ischialgie avant la réalisation d’ un quatrième traitement thérapeutique interventionnel de la douleur sur une période de 12 mois ;

g) en cas de présence d’indicateurs d’un risque accru de pronostic défavorable et lorsqu’un traitement chirurgical est envisagé ;

h) patients pour lesquels la neuromodulation est envisagée ;

i) patients pour lesquels la vertébro/cyphoplastie percutanée est envisagée, à l’exception d’une indication oncologique.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 02

Les prestations 105291-105302, 105313-105324, 105335-105346 et 105350-105361 requièrent la présence physique simultanée des différents médecins participants.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 02

Chaque CSM donne lieu à un rapport écrit, rédigé par un médecin spécialiste présent. Le rapport est conservé dans le dossier médical du patient.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 02

Le rapport mentionne les noms des médecins participants et du médecin qui a fait la demande de la CSM et reprend :

a) la description du problème initial ;

b) un aperçu des données médicales disponibles ;

c) une élaboration du diagnostic avec estimation de l’évolution ;

d) un plan de traitement motivé, y compris les alternatives éventuelles, à court et plus long terme, compte tenu du contexte psychosocial ;

e) une proposition du suivi médical ;

f) une proposition concernant les possibilités d’aptitude au travail ou d’incapacité de travail.

En cas de renvoi pour une CSM, le nom de l’établissement hospitalier qui réfère le patient est mentionné dans le rapport.

Le rapport est transmis à l’ensemble des médecins ayant participé à la CSM, ainsi qu’au médecin qui en a fait la demande, au médecin généraliste, et aux autres dispensateurs de soins impliqués à l’exécution de l’itinéraire de soins pour la prise en charge de la pathologie de la colonne vertébrale.

Ce rapport est également transmis au médecin-conseil de l’organisme assureur à sa demande si le patient est un travailleur en incapacité de travail.

Excepté pour le médecin-conseil, la transmission du rapport aux prestataires de soin assure une prise en charge optimale du patient atteint de la pathologie de la colonne vertébrale grâce au partage des informations nécessaires.

En ce qui concerne le médecin-conseil, la transmission du rapport lui permet d’évaluer l’opportunité d’un trajet de réintégration.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 02

Un itinéraire de soins pour la prise en charge de la pathologie de la colonne vertébrale est une intervention complexe visant la prise de décisions concertée et l’organisation des processus cliniques pour des patients porteurs d’une pathologie complexe de la colonne vertébrale. Il contient un énoncé explicite des objectifs et des éléments-clés de soins basé sur des données probantes, les règles de bonnes pratiques (best practices) ainsi que sur les attentes et caractéristiques des patients. Il facilite la communication entre les membres de l’équipe soignante multidisciplinaire pour la prise en charge de la pathologie de la colonne vertébrale ainsi qu’avec le patient et son entourage. Il permet de coordonner le processus de soins en insistant sur la complémentarité des rôles et sur la séquence des activités de l’équipe multidisciplinaire, du patient et de son entourage. Il insiste sur l’enregistrement, le suivi et l’évaluation des résultats et il identifie les moyens nécessaires.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 02

Le coordinateur de l’équipe soignante multidisciplinaire pour la prise en charge de la pathologie de la colonne vertébrale reçoit les demandes de CSM, organise l’agenda et invite à temps le patient, les médecins concernés et les dispensateurs de soins concernés.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 02

L’évaluation psychiatrique approfondie (109351 ou 109410) suppose, par séance, au moins un contact personnel d'au moins 60 minutes avec l'enfant ou l'adolescent et/ou le(s) responsable(s) de son éducation et de l'encadrement quotidien. Elle peut aussi être utilisée pour les contacts éventuels pour l'hétéro- anamnèse de tiers et pour la délivrance d'instructions aux tiers (médecin généraliste, institutions scolaires, centre d'accueil) et pour la supervision et l'interprétation commune des tests psychologiques nécessaires.

L'évaluation psychiatrique approfondie couvre, outre l'examen approfondi de l'enfant ou de l'adolescent de moins de 18 ans, l'établissement d'un plan de traitement détaillé, un ou plusieurs entretiens d'avis avec l'(les) adulte(s) responsable(s) de l'éducation et de l'encadrement quotidien et l'initiation du traitement.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 02

F. Dispositions générales

1. La visite au domicile du malade par un médecin spécialiste autre que le médecin spécialiste en pédiatrie ne donne pas lieu à remboursement de l'assurance, sauf s'il est appelé en consultation par le médecin traitant.

2. Les prestations 102410, 102432, 102454, 102476, 102491, 102513, 103854, 103876, 103891, 104215, 104230, 104252, 104296, 104311, 104333, 104510, 104532, 104554, 104591, 104613, 104635, 104812, 104834, 104856, 104871, 106632, 106654, 106676, 106713, 106735, 106750, 106971 et 106993 ne peuvent être portées en compte que pour les consultations et visites demandées et effectuées aux jours et heures spécifiés et lorsque l’état du patient, à ces jours et heures, nécessite des soins urgents qui ne peuvent pas être reportés. Ces prestations ne peuvent pas être attestées lorsque le médecin, pour des raisons personnelles, organise une consultation publique, reçoit sur rendez-vous ou rend visite aux jours et heures indiqués ci-dessus ; il en est de même lorsque ces prestations sont effectuées pendant les mêmes périodes en raison d’une demande particulière du patient.

2. Les prestations 102410, 102432, 102454, 102476, 102491, 102513, 103854, 103876, 103891, 104215, 104230, 104252, 104296, 104311, 104333, 104510, 104532, 104554, 104591, 104613, 104635, 104812, 104834, 104856, 104871, 106632, 106654, 106676, 106713, 106735, 106750, 106971 et 106993 ne peuvent être portées en compte que pour les consultations et visites demandées et effectuées aux jours et heures spécifiés et lorsque l’état du patient, à ces jours et heures, nécessite des soins urgents qui ne peuvent pas être reportés. Ces prestations ne peuvent pas être attestées lorsque le médecin, pour des raisons personnelles, organise une consultation publique, reçoit sur rendez-vous ou rend visite aux jours et heures indiqués ci-dessus ; il en est de même lorsque ces prestations sont effectuées pendant les mêmes périodes en raison d’une demande particulière du patient.

3. Les jours fériés visés dans les prestations 102410, 102454, 102491, 103854, 104252, 104296, 104554, 104591, 104871, 106676, 106750 et 106993 sont : le 1er janvier, le lundi de Pâques, le 1er mai, l’Ascension, le lundi de Pentecôte, le 21 juillet, le 15 août, le 1er novembre, le 11 novembre et le 25 décembre.

3. Les jours fériés visés dans les prestations 102410, 102454, 102491, 103854, 104252, 104296, 104554, 104591, 104871, 106676, 106750 et 106993 sont : le 1er janvier, le lundi de Pâques, le 1er mai, l’Ascension, le lundi de Pentecôte, le 21 juillet, le 15 août, le 1er novembre, le 11 novembre et le 25 décembre.

4. Pour l’application du présent article et de l’article 25, les médecins qui sont porteurs de plusieurs titres professionnels particuliers (titres de niveau 2 et titres de niveau 3), tels que définis aux articles 1er, 2 et 2bis de l’arrêté royal du 25 novembre 1991 établissant la liste des titres professionnels particuliers réservés aux praticiens de l’art médical, en ce compris l’art dentaire, appliqueront pour les honoraires des consultations et de la surveillance des bénéficiaires hospitalisés, ceux qui correspondent à la qualification de la pathologie traitée ou au type de service où à lieu la surveillance.

5. Pour les visites du médecin généraliste ou du médecin généraliste sur base de droits acquis à un bénéficiaire résidant dans un centre d’hébergement et de soins ou dans une maison de repos, seules les prestations pour la visite (106610 et 106691) et les prestations avec majoration pour visites urgentes (106632, 106654, 106676, 106713,106735 et 106750) peuvent être attestées.

REGLE INTERPRETATIVE 01

QUESTION :

Un chirurgien pratique chez un assuré une intervention purement esthétique.

Les dispositions de l'art. 1er, § 7, de la nomenclature stipulent ce qui suit :

"Les interventions pratiquées dans un but purement esthétique ne sont pas honorées, sauf dans les cas admis dans les programmes de rééducation fonctionnelle et professionnelle visés à l'article 19 de la loi du 9 août 1963, instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, en vue de permettre au bénéficiaire d'obtenir ou de conserver un emploi."

Quelle est la portée exacte de ces dispositions ?

REPONSE

A partir du moment où il s'agit d'une ou de plusieurs prestations purement esthétiques, le remboursement de l'assurance doit être refusé, qu'il s'agisse de prestations de chirurgie, d'anesthésie, d'assistance, etc. Les dispositions de l'article 1er, § 7, de la nomenclature font en effet mention des "interventions" en général. Par ailleurs, il est exact que ces dispositions ne font pas allusion à l'hospitalisation. Pour les frais afférents à celle-ci, il y a lieu de les considérer comme frais accessoires qui ne sont pas remboursables non plus, en vertu de la règle qui veut que l'accessoire suive le principal.

REGLE INTERPRETATIVE 02

QUESTION :

Un médecin est reconnu à la fois comme spécialiste en médecine interne et en biologie clinique.

Comment faut-il appliquer dans ce cas les dispositions des articles 1er, § 6 et 24, § 5, de la nomenclature qui interdisent le cumul des honoraires pour la consultation du biologiste avec les honoraires pour prestation de biologie clinique ?

RESPONSE

Etant donné la double reconnaissance comme médecin spécialiste, l'assurance doit rembourser toutes les prestations relevant de chacune de ces spécialités.

Il convient de souligner tout particulièrement que la consultation du médecin interniste (102034) peut être cumulée avec des actes techniques de biologie clinique pour autant que cette consultation réponde au critère fixé par la nomenclature.

Si une consultation est portée en compte, les prestations de biologie clinique peuvent être attestées.

D'autre part, lorsque ce médecin agit en tant que biologiste (analyses demandées par d'autres médecins), il ne peut pas attester une consultation. Seules les analyses de biologie clinique peuvent être attestées.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 1er (Généralités), notamment les règles publiées sous la rubrique 100 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 02 - REGLE 01

Par visite au domicile du bénéficiaire, il faut entendre la prestation que le bénéfi-ciaire réclame à l'endroit où il réside habituellement, temporairement ou accidentelle-ment - hormis le cas où ce bénéficiaire séjourne dans un centre médical dans lequel il s'est rendu pour y recevoir des soins : doit notamment être considérée comme visite au domicile du bénéficiaire la prestation faite par un médecin appelé dans un home pour vieillards, une garderie d'enfants ou tout établissement dans lequel le bénéficiaire séjourne dans un but autre que celui de subir une observation ou un traitement médical, ou encore sur la voie publique en cas d'accident.

Au contraire, il convient d'entendre par consultation au cabinet du médecin la prestation pour laquelle le bénéficiaire demandeur de soins se déplace pour la recevoir : doit notamment être considérée comme consultation au cabinet du médecin la prestation faite par un médecin consulté dans un service de clinique ou polyclinique.

Dès lors, les consultations données dans les entreprises, disposant ou non d'un service médical, aux travailleurs qui y sont occupés doivent être considérées comme des visites à domicile.

Dans ces conditions, les visites effectuées par un médecin spécialiste ne donnent lieu à aucun remboursement de l'assurance.

Par visite au domicile du bénéficiaire, il faut entendre la prestation que le bénéficiaire réclame à l'endroit où il réside habituellement, temporairement ou accidentellement - hormis le cas où ce bénéficiaire séjourne dans un centre médical dans lequel il s'est rendu pour y recevoir des soins: doit notamment être considérée comme visite au domicile du bénéficiaire la prestation faite par un médecin appelé dans un home pour vieillards, une garderie d'enfants ou tout établissement dans lequel le bénéficiaire séjourne dans un but autre que celui de subir une observation ou un traitement médical, ou encore sur la voie publique en cas d'accident.

Au contraire, il convient d'entendre par consultation au cabinet du médecin la prestation pour laquelle le bénéficiaire demandeur de soins se déplace pour la recevoir: doit notamment être considérée comme consultation au cabinet du médecin la prestation faite par un médecin consulté dans un service de clinique ou polyclinique.

Dès lors, les consultations données dans les entreprises, disposant ou non d'un service médical, aux travailleurs qui y sont occupés doivent être considérées comme des visites à domicile.

Dans ces conditions, les visites effectuées par un médecin spécialiste ne donnent lieu à aucun remboursement de l'assurance.

S'il s'agit de cabinets médicaux fonctionnant au sein d'une entreprise et ouverts à d'autres personnes que les travailleurs de ladite entreprise, il faut considérer les soins éventuellement donnés à des personnes étrangères à l'entreprise comme des prestations effectuées au cabinet du médecin.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 02 - REGLE 02

QUESTION :

Quelle tarification faut-il appliquer pour une visite demandée et effectuée la nuit par un médecin généraliste agréé et un médecin spécialiste ?

RESPONSE

A. Si les deux médecins ont été appelés par le malade et que les visites sont demandées et effectuées entre 21 heures et 8 heures :

- 104230 pour le médecin généraliste agréé et 104834 pour le médecin spécialiste en pédiatrie;

- aucun remboursement pour un autre médecin spécialiste.

B. Si le médecin spécialiste est appelé en consultation par le médecin généraliste agréé et que les visites sont demandées et effectuées entre 21 et 8 heures :

- 104230 pour le médecin généraliste agréé;

- 103014 N 20 pour le médecin spécialiste.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 02 - REGLE 04

QUESTION :

Une polyclinique ne possédant pas de laboratoire, confiant ses analyses à un laboratoire dirigé par un pharmacien biologiste, propose à un médecin spécialiste en gynécologie et obstétrique d'ouvrir une consultation pour prélèvements de sang. Est-il en droit de réclamer à chaque patient le prix d'une consultation de spécialiste ? Sinon que doit-il faire ?

REPONSE

Le prélèvement sanguin n'est pas remboursé comme tel : les honoraires y afférents étant compris dans les honoraires pour l'analyse.

Il faut souligner d'autre part que si un gynécologue est habilité à effectuer certaines prestations connexes pour ses propres malades qu'il a en traitement, il est exclu qu'il les fasse pour des malades en traitement chez d'autres médecins ou pour des laboratoires.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 02 - REGLE 06

QUESTION :

Un médecin traitant transmet des renseignements ou des documents par courrier au médecin-conseil qui les a demandés.

La prestation n° 109012 Avis N 2 peut-elle être remboursée ?

REPONSE

La nomenclature prévoit une rubrique dénom-mée «avis» destinée à honorer les médecins pour la rédaction de documents divers. D'autre part, la nomenclature définit ce qu'il faut entendre par consultation, visite et avis tout en précisant que les honoraires pour avis ne peuvent jamais être cumulés avec les honoraires pour consultation ou visite. Il faut cependant constater que la nomenclature, à propos de ces prestations, vise des relations entre le médecin et l'assuré.

Quant aux renseignements ou documents réclamés au médecin par le médecin-conseil, la nomenclature n'en fait pas mention et ne fixe aucun honoraire à leur sujet. Par conséquent, dans le cas soulevé, lorsque le médecin-conseil demande au médecin traitant de lui communiquer certains renseignements, aucun remboursement de l'assurance ne peut être accordé.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 02 - REGLE 07

QUESTION :

L'article 17, § 2, de la nomenclature des prestations de santé prévoit que les honoraires pour les prestations de radiodiagnostic effectuées par un médecin agréé par le Ministre de la Santé publique au titre de spécialiste en radiodiagnostic ne peuvent jamais être cumulés avec les honoraires pour consultation au cabinet du médecin.

Cette disposition empêche-t-elle le remboursement de la consultation du radiologue lorsqu'il ne porte en compte aucun acte technique?

REPONSE

La consultation du médecin spécialiste en radiodiagnostic ne peut faire l'objet d'un remboursement que dans le seul cas où elle serait sans aucun rapport avec un acte de radiodiagnostic, que cet acte technique la précède, l'accompagne ou la suive.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 02 - REGLE 10

QUESTION :

Un physiothérapeute peut-il cumuler la prestation 109012 Avis N 2 avec des prestations techniques thérapeutiques dans des circonstances où en application de l'article 23, § 3, de la nomenclature des prestations de santé, la consultation ne peut être cumulée avec les prestations thérapeutiques ?

REPONSE

L'article 23, § 3, de la nomenclature des prestations de santé dispose que les honoraires pour des prestations thérapeutiques ne peuvent être cumulés avec les honoraires pour consultation au cabinet du médecin qu'à l'occasion de la consultation qui a donné lieu à la prescription d'une prestation thérapeutique, à l'occasion de la consultation d'évaluation au terme d'une série de ces prestations, ou à l'occasion de l'exécution de la prestation n° 558773 - 558784, à l'exclusion des prestations n°s 558810 - 558821 et 558832 - 558843 qui constituent des séries de prestations. Si le remboursement d'une consultation est interdit, est exclue également toute autre prestation qui constitue une partie de la consultation. En d'autres mots, la prestation 109012 ne peut pas être cumulée avec les actes techniques.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 02 - REGLE 13

QUESTION

Des exercices d'orthoptie effectués par un orthoptiste peuvent-ils être portés en compte à l'assurance sous le n° 105733 Consultation, à son cabinet, d'un médecin spécialiste N 8 par le médecin ophtalmologue qui surveille le traitement ?

REPONSE

Non. Les exercices d'orthoptie effectués par l'orthoptiste ne peuvent pas être tarifés par le médecin sous le n° 105733 N 8.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 02 - REGLE 14

QUESTION :

Peut-on attester une consultation dans un hôpital précédant immédiatement une hospitalisation sans que le patient quitte l'établissement de soins ?

Qu'en est-il lorsque la consultation et la surveillance du patient sont effectuées par deux médecins différents ?

REPONSE:

Le cumul entre la consultation et les honoraires de surveillance n'est pas permis dans le cas où le patient est convoqué par un médecin de l'établissement de soins, est envoyé par son médecin traitant ou entre d'urgence dans un établissement de soins, pour y être hospitalisé.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 02 - REGLE 16

QUESTION :

Pour les prestations 102933 Bilan diagnostic spécialisé de la démence effectué par un médecin spécialiste en neurologie, en psychiatrie ou en gériatrie, avec un rapport écrit N 30 et 102992 pour le médecin spécialiste accrédité, le prescripteur et le prestataire peuvent-ils être la même personne ?

REPONSE

Les prestations 102933 Bilan diagnostic spécialisé de la démence effectué par un médecin spécialiste N 30 et 102992 pour le médecin spécialiste accrédité sont attestables uniquement sur prescription motivée du médecin généraliste ou spécialiste traitant pour un patient chez qui on suspecte un début de démence. Il est évident que le prescripteur doit être différent du prestataire.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 02 - REGLE 17

QUESTION :

Une visite à domicile peut-elle être portée en compte pour le constat du décès ?

REPONSE

Une seule visite à domicile peut être portée en compte pour l'établissement de l'attestation de décès. C'est le cas aussi s'il ressort du constat (et du Registre national) que le patient est décédé avant la date de la visite à domicile.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 02 - REGLE 18

QUESTION :

La prestation avis 109012 peut-elle être attestée lorsque le médecin de garde donne un avis par téléphone à un patient et envoie un rapport à ce sujet au médecin généraliste ?

REPONSE

L'avis 109012 ne peut pas être attesté pour un contact téléphonique avec un patient, même si un rapport écrit à ce sujet est transmis au médecin généraliste. La prestation ne peut être attestée que pour l'établissement de documents qui sont transmis au patient [et dont il a besoin dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités].

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 22 - REGLE 08

QUESTION :

La prestation 558994 Rééducation pluridisciplinaire ambulatoire pour les affections de la colonne vertébrale.... K 60 peut-elle être cumulée avec une consultation suite à un contrôle après respectivement 12, 24, 36 séances ?

REPONSE

Conformément aux dispositions de l'article 23, § 2, 1er alinéa, de la nomenclature, le cumul des honoraires pour consultation avec les honoraires pour la prestation 558994 Rééducation pluridisciplinaire ambulatoire pour les affections de la colonne vertébrale.... K 60 n'est autorisé qu'à l'occasion de la consultation qui a donné lieu à la prescription du traitement et à l'occasion de la consultation d'évaluation finale.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 25 - REGLE 06

QUESTION :

Un bénéficiaire est hospitalisé dans une clinique neurologique (hospitalisation à temps plein). Le psychiatre traitant porte régulièrementen compte des honoraires de surveillance.

Par ailleurs, le malade se rend en consultation chez un neuropsychiatre, dont le cabinet est situé en ville, pour y suivre des séances de psychothérapie. Ce spécialiste peut-il porter en compte à chaque séance une consultation ou une séance de traitement psychothérapeutique ?

REPONSE

Les honoraires de surveillance remboursés pour un bénéficiaire hospitalisé couvrent les visites de tous les médecins qui participent à cette surveillance.

Le paiement des honoraires de surveillance exclut toute possibilité de rembourser des honoraires de consultation ou de visite prévus au chapitre II de la nomenclature, qu'elles aient lieu au dehors ou dans l'établissement hospitalier.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 25 - REGLE 10

QUESTION :

Peut-on porter en compte des honoraires de surveillance des bénéficiaires hospitalisés ou des honoraires de consultation dans les cas visés à l'article 4, §§ 4, 5 et 6 de la convention nationale entre les organismes assureurs et les établissements hospitaliers ?

Et qu'en est-il en cas d'admission en hospitalisation chirurgicale de jour lors de laquelle est effectuée une prestation figurant dans l'annexe 3, point 6 (liste A), de l'arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux ?

REPONSE

1. Dans les cas énumérés à l'article 4, § 4 (maxi forfait), § 5 (forfait A, B, C ou D) et § 6 (dialyse rénale) de la convention nationale entre les organismes assureurs et les établissements hospitaliers, le régime des honoraires médicaux de surveillance doit être appliqué (article 25 de la nomenclature des prestations de santé).

Il en est de même en cas d'admission en hospitalisation chirurgicale de jour lors de laquelle est effectuée une prestation figurant dans l'annexe 3, point 6 (liste A), de l'arrêté royal du 25 avril 2002 susmentionné.

Des honoraires de consultation ne peuvent pas être portés en compte.

2. Dans les cas énumérés à l'article 4, § 3 (mini forfait) et § 7 (salle de plâtre) de la convention hospitalière, les patients ne peuvent pas être considérés comme des bénéficiaires hospitalisés et le régime des honoraires de surveillance n'est pas applicable en l'occurrence; les honoraires de consultation peuvent être portés en compte éventuellement dans les limites prévues par les dispositions de la nomenclature des prestations de santé.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 25 - REGLE 16

QUESTION :

1. Modalité de facturation d'honoraires de consultations et d'actes techniques dans le cadre d'une mission d'un service mobile d'urgence (SMUR).

2. Modalités de facturation d'honoraires de consultations des spécialistes et d'actes techniques dans le cadre du service d'urgence spécialisé agréé.

En détail, il est important de savoir qui peut facturer quoi et deuxièmement, à partir de quel moment un patient admis pour surveillance dans un lit du service durgence peut être considéré comme hospitalisé (après 12 h, 24 h, 25 h etc.).

3. Existe-t-il un honoraire ou un forfait de surveillance en urgence ?

Pour illustrer la question, voici quelques exemples :

A) Une patiente de 21 ans est admise en urgence pour abdomen aigu avec douleurs à la fosse iliaque droite. Le médecin urgentiste examine la patiente. Il pratique un cathétérisme vésical pour un examen d'urine, demande une biologie, un abdomen aigu et une échographie du pelvis. Le chirurgien est appelé qui examine également la patiente. Il désire l'avis du gynécologue qui fait une échographie transvaginale. Comme il y a un peu de sang dans les urines, on demande l'avis de l'urologue qui fait une échographie des reins et une cystoscopie.

Tous ces examens restant négatifs, on met la patiente en surveillance pendant 24 heures. La symptomatologie persiste, on décide l'hospitalisation et on pratique une laparoscopie exploratrice.

B) Un patient collabe dans un grand magasin. Il présente une plaie ouverte au crâne et une fracture du poignet. Le SMUR étant appelé sur place, le médecin du SMUR fait une réanimation et place un cathéter veineux central. Le patient est emmené aux urgences. Il est vu par l'urgentiste qui place un cathéter vésical et suture la plaie. Il appelle le chirurgien qui réduit la fracture et met un plâtre. Il demande l'avis du neurologue qui ne trouve rien de particulier dans ses examens. Entre-temps, le patient s'est bien rétabli spontanément, refuse une surveillance supplémentaire et quitte l'hôpital de son propre gré.

C) Un patient est amené en privé, inconscient. L'urgentiste pratique une intubation, un sondage vésical. L'électrocardiogramme montre un infarctus de la paroi postérieure avec des accès de troubles de rythme. L'interniste est appelé et reprend le traitement et hospitalise le patient aux soins intensifs où une thrombolyse est installée.

D) Un patient arrive aux urgences avec une piqûre de guêpe. Il ne montre apparemment aucun symptôme aigu d'allergie. On le soigne. Il quitte l'hôpital. Après 30 minutes il revient et montre des signes évidents de détresse respiratoire avec un oedème de Quincke. Il est admis aux urgences pendant 24 heures, puis il quitte l'hôpital.

REPONSE

1. Aucune consultation ou visite à domicile ne peut être portée en compte par le médecin qui accompagne le SMUR. Les actes techniques effectués dans le cadre d'une mission du SMUR doivent être attestés sur base des numéros réservés aux patients non hospitalisés, et ce, pour autant que tous les critères fixés par la nomenclature des prestations de santé soient réalisés.

La nomenclature des prestations de santé prévoit notamment la prestation 214233 - 214244 Installation et surveillance de la respiration contrôlée sous intubation endotrachéale ou trachéotomie et de la fonction cardiaque avec utilisation d'un appareil de monitoring qui suit au moins en permanence l'électrocardiogramme pendant l'accompagnement du transport urgent d'un patient dans une ambulance médicalisée N 150, pour laquelle des règles d'application sont prévues à l'article 13 de la nomenclature.Cette prestation n'est pas cumulable avec la prestation 590472 Honoraires pour assistance médicale donnée par un médecin d'une fonction agréée de soins urgents spécialisés, dans le cadre d'une intervention médicale extra-muros d'un service mobile d'urgence suite à un appel au centre d'appel unifié « 100 »... A 50.

La prestation 214233 - 214244 requiert la qualification de médecin spécialiste en médecine interne, cardiologie, pneumologie, gastro-entérologie, rhumatologie, pédiatrie, anesthésiolo-gie, chirurgie générale, neurochirurgie, ortho-pédie, chirurgie plastique, urologie ou neurologie.

2. En ce qui concerne la tarification des prestations effectuées dans le service des urgences, et en particulier en ce qui concerne la consultation, on peut rappeler la règle interprétative n° 14 : relative à l'article 2 qui prévoit que :

« Le cumul entre la consultation et les honoraires de surveillance n'est pas permis dans le cas où le patient est convoqué par un médecin de l'établissement de soins, est envoyé par son médecin traitant ou entre d'urgence dans un établissement de soins, pour y être hospitalisé. »

D'autre part, la circulaire OA n° 84/382 du 7 décembre 1984 précise que : « en règle générale, c'est la situation du patient au moment où la prestation est effectivement dispensée qui est déterminante pour le choix du numéro d'ordre; toutefois pour les prestations de biologie clinique, d'anatomo-pathologie ou de médecine nucléaire in vitro, le caractère « ambulant » ou « hospitalisé » doit être déterminé en fonction du moment de l'établissement de la prescription.

La qualité « d'hospitalisé » du patient est censée exister depuis l'heure et date d'admission à l'hôpital, telles que figurant sur le document de notification d'hospitalisation. »

Les analyses prescrites à un patient qui se présente en urgence à l'hôpital peuvent être attestées sous les numéros réservés aux patients ambulants pour autant que les résultats soient connus avant l'hospitalisation et soient contributifs à la décision d'admission.

La consultation réellement effectuée en urgence avant que ne soit prise la décision d'hospitaliser le patient peut également être attestée. Dans ces situations imprévisibles ou d'urgence, l'on ne se trouve pas en contradiction avec la règle interprétative n° 14 susmentionnée.

Il ne peut pas s'agir d'une procédure systématique qui serait appliquée aux patients dont l'état démontre d'emblée qu'une hospitalisation s'impose.

Par ailleurs, dans le cas où un patient se présente à l'hôpital pour y être hospitalisé, subit quelques examens et est transféré ensuite dans un autre établissement hospitalier, les analyses effectuées dans le premier hôpital doivent être tarifées sous les numéros de code prévus pour les patients hospitalisés.

- Les prestations doivent être attestées au nom du prestataire qui les a effectuées, pour autant qu'il possède la qualification requise par la nomenclature des prestations de santé.

Les prestations effectuées par un médecin de médecine générale porteur d'un brevet de médecine aiguë doivent être attestées au nom de ce médecin sous les numéros de code accessibles au médecin généraliste.

Toutefois, en ce qui concerne les prestations effectuées par un médecin candidat spécialiste, il y a lieu de se référer aux dispositions des articles 1er, § 4ter, et 10, § 2 de la nomenclature.

Les prestations effectuées par un médecin candidat spécialiste seront attestées à 100 % (par le maître de stage) ou à 75 % (par le candidat spécialiste) selon les conditions de surveillance du stage prévues à l'article 1, § 4ter de la nomenclature des prestations de santé.

Il doit toujours s'agir de prestations effectuées dans le cadre du plan de stage approuvé par la Commission d'agréation compétente.

- Un patient admis pour surveillance dans un lit du service des urgences est considéré comme hospitalisé dès le moment où le médecin juge nécessaire de le garder sous surveillance à l'hôpital, pour autant que le séjour hospitalier comprenne au moins une nuitée et que les critères médicaux de remboursement d'une journée d'hospitalisation soient rencontrés (cf. Article 9, § 1er, de l'arrêté royal du 24 décembre 1963 portant règlement des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités).

3. La nomenclature des prestations de santé ne prévoit aucun forfait de surveillance spécifique pour les patients examinés et traités en urgence.

Pour les consultations et les prestations techniques urgentes, il y a lieu de se référer aux dispositions des articles 2, A et F et 26 de la nomenclature.

On trouve ci-dessous la réponse aux exemples concrets soumis :

A. Si la nécessité d'hospitaliser la patiente n'était pas d'emblée prévisible, elle doit être considérée comme hospitalisée à partir du moment où le médecin a décidé de la mettre en surveillance pendant 24 heures.

Les actes techniques qui précèdent cette décision doivent être attestés sous les numéros de code prévus pour les patients non hospitalisés.

Le médecin urgentiste peut attester une consultation si l'hospitalisation de la patiente n'était pas d'emblée prévisible.

Une seule consultation peut être attestée pour l'examen de la patiente par les trois médecins spécialistes en pathologie externe, pour autant que la nécessité d'hospitaliser la patiente ne se soit pas imposée lors de ces différents examens et pour autant que le médecin urgentiste ne soit pas agréé lui-même dans une discipline chirurgicale.

B. Toutes les prestations effectuées pour ce patient doivent être attestées sous les numéros prévus pour les patients non hospitalisés.

C. Le patient doit être considéré comme hospitalisé dès son arrivée à l'hôpital.

D. Lors de son premier passage au service des urgences, le patient doit être considéré comme ambulant.

Il doit être considéré comme hospitalisé dès son retour dans le service des urgences.

Participation à la CSM par un médecin, membre de l’équipe soignante multidisciplinaire pour la prise en charge de la pathologie de la colonne vertébrale de l’établissement hospitalier