184203 - Composant temporal d’une prothèse totale ou pour hémi-arthroplastie de l’articulation temporo-mandibulaire fabriqué sur base de l’anatomie du patient, y compris tous les éléments de fixation

CONDITIONS DE REMBOURSEMENT IMPLANTS

Prestation(s) liée(s) :

182652-182663

182674-182685

182696-182700

182711-182722

Afin de pouvoir bénéficier d’une intervention de l’assurance obligatoire pour les prestations relatives aux prothèses de cheville, il doit être satisfait aux conditions suivantes :

1. Critères concernant l’établissement hospitalier

Pas d’application

2. Critères concernant le bénéficiaire

Les prestations 182652-182663, 182674-182685, 182696-182700 et 182711-182722 ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si le bénéficiaire répond aux critères suivants:

2.1 Critères d’inclusion :

a) le score de l'AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) est inférieur à 60/100

et

b) la prothèse de cheville est implantée dans une des indications suivantes :

1. atteinte inflammatoire de l'articulation talo-crurale :

ou

2. état dégénératif de l'articulation talo-crurale:

ou

3. hémochromatose ou hémophilie

ou

4. révision d'une prothèse de cheville déjà implantée.

2.2 Critères d’exclusion :

a) le score de l'AOFAS est supérieur ou égal à 60/100

ou

b) septicémie active

ou

c) pied neurologique

ou

d) pied neuropathique sévère

ou

e) nécrose étendue du talus

3. Critères concernant le dispositif

La prestation 167510-167521 ne peut faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si le dispositif répond au critère suivant:

3.1. Définition

L’intervention de l’assurance obligatoire pour la prestation 182652- 182663 couvre les coûts de toutes les parties des composants tibiaux, toutes les parties des composants talaires, l’insert en polyéthylène ainsi que les éléments de fixation et le ciment éventuels.

L’intervention de l’assurance obligatoire pour les prestations 182674- 182685 et 182696-182700 couvre les coûts de ces comp

3.2.Critères

Pas d’application

3.3. Conditions de garantie

Pas d’application

4. Procédure de demande et formulaires

4.1. Première implantation/Première utilisation

Les documents desquels il ressort qu’il est satisfait à l’une des indications mentionnées au point 2, doivent être conservés dans le dossier médical du bénéficiaire.

4.2. Remplacement

En cas de remplacement, la procédure décrite au point 4.1. doit être appliquée.

4.3. Remplacement prématuré

Pas d’application

4.4. Dérogation à la procédure

Pas d’application

5. Règles d’attestation

5.1 Règles de cumul et de non-cumul

Les prestations 182674-182685 et 182696-182700 ne sont pas cumulables entre elles.

5.3 Dérogation

Il n’y a pas d’intervention de l’assurance obligatoire pour la prestation 170472-170483 lors du placement d’une prothèse de hanche ou d’une prothèse de cheville. Le ciment éventuel est inclus dans le remboursement des prestations couvrant les prothèses de hanche ou prothèses de cheville.

L’intervention de l’assurance obligatoire pour la prestation 170472-170483 lors du placement d’une prothèse d’épaule est limitée à maximum trois unités de 20 g.

L’intervention de l’assurance obligatoire pour la prestation 170472- 170483 lors du placement d’une prothèse de genou est limitée à maximum six unités de 20 g.

L’intervention de l’assurance obligatoire pour la prestation 170472-170483 lors du placement d’une prothèse d’extrémité est limitée à maximum deux unités de 20 g.

Le poids du ciment de la prestation 170472-170483 est calculé en prenant en compte uniquement la poudre sèche. Les solvants n’entrent pas en ligne de compte. Il ne s’agit donc pas du poids du mélange.

6. Résultats et statistiques

Pas d’application

7. Divers

Pas d’application

CONDITIONS DE REMBOURSEMENT IMPLANTS

Afin de pouvoir bénéficier d’une intervention de l’assurance obligatoire pour les prestations relatives aux prothèses temporomandibulaires, il doit être satisfait aux conditions suivantes :

1. Critères concernant l’établissement hospitalier

Les prestations 184170-184181 et 184192-184203 ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si elles sont effectuées dans un établissement hospitalier qui répond aux critères suivants:

La pose d’indication doit être évaluée lors d’une concertation par une équipe multidisciplinaire composée au minimum de :

- un médecin spécialisé en chirurgie orale et maxillo-faciale ;

- un kinésithérapeute.

2. Critères concernant le bénéficiaire

Les prestations 184170-184181 et 184192-184203 ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si le bénéficiaire répond aux critères suivants :

a) Restriction à l’ouverture buccale (<35 mm)

ET

b) Les traitements conservateurs ou d’autres options chirurgicales ont échoués

ET

c) au minimum un des symptômes suivants :

1. Score alimentaire <5/10 sur une échelle visuelle analogique (liquides seuls = 0, alimentation complète = 10)

2. Défaut d’occlusion (béance, rétrognathie)

3. Résorption condylienne excessive et perte de hauteur de la branche de la mandibule

4. Douleur >5/10 sur une échelle visuelle analogique (pas de douleur = 0, douleur insupportable = 10)

5. Autres symptômes affectant la qualité de vie.

L’hémi-arthroplastie (prothèse de la fosse temporale uniquement) se fait dans les mêmes indications à l’exception des points 2 et 3 (le condyle mandibulaire doit être sain).

3. Critères concernant le dispositif

Pas d’application.

4. Procédure de demande et formulaires

4.1. Première implantation/Première utilisation

Les documents desquels il ressort qu´il est satisfait aux indications mentionnées au point 2 doivent être conservés dans le dossier médical du bénéficiaire.

4.2. Remplacement

Pas d’obligation administrative.

4.3. Remplacement prématuré

Pas d’application.

4.4. Dérogation à la procédure

Pas d’application.

5. Règles d’attestation

Pas d’application.

6. Résultats et statistiques

Pas d’application.

7. Divers

Pas d’application.

Composant temporal d’une prothèse totale ou pour hémi-arthroplastie de l’articulation temporo-mandibulaire fabriqué sur base de l’anatomie du patient, y compris tous les éléments de fixation