356016 - °* Ponction pleurale thérapeutique unilatérale (évacuation de liquide ou d’air), une ou plusieurs, y compris les injections éventuelles

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 5. Les prestations de médecine spéciale, prévues aux chapitres IV et V et précédées du signe "°", sont également honorées comme telles lorsqu'elles sont effectuées par tout médecin ou, lorsqu'il s'agit de prestations précédées du signe "+", par un praticien de l'art dentaire.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 11

Lors de l’attestation des prestations 355994-356005, 356016-356020 et 356031-356042, la latéralité (gauche ou droite) doit être indiquée et ceci indépendamment de la façon d’attester.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 11

Les prestations 355994-356005, 356016-356020 et 356031-356042 ne sont pas cumulables entre elles le même jour lorsqu’elles sont effectuées du même côté.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 11

Si des ponctions et/ou des drainages pleuraux sont réalisés bilatéralement, une des prestations 355994-356005, 356016-356020 et 356031-356042 peut être attestée à 100% pour chaque côté.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 11

§ 5. Pour les prestations 350033-350044, 350055-350066, 351035-351046, 353172-353183, 353231-353242, 353275-353286, 354056-354060, 354196-354200, 354325, 355132-355143, 355316-355320, 355375-355386, 355412-355423, 355434-355445, 355456-355460, 355471-355482, 355493-355504, 355530-355541, 355574-355585, 355596-355600, 355611-355622, 355633-355644, 355655-355666, 355670-355681, 355692-355703, 355714-355725, 355736-355740, 355751-355762, 355795-355806, 355810-355821, 355854-355865, 355876-355880, 355891-355902, 355913-355924, 355935-355946, 355950-355961, 355972-355983, 355994-356005, 356016-356020, 356031-356042, 356053-356064 et 475075-475086, effectuées chez des enfants de moins de 7 ans, la valeur relative est majorée de 13 %.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 11 - REGLE 01

QUESTION :

Comment faut-il attester le placement avec tunnellisation d'un cathéter veineux central à lumière double ou multiple ?

REPONSE

Cette prestation doit être attestée sous le numéro 354196 - 354200 Tunnellisation d'un cathéter veineux central type Hickman - Broviac pour usage de longue durée K 38.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 11 - REGLE 03

QUESTION :

Comment y a-t-il lieu de tarifer l'ablation de deux kystes sébacés, l'un de la main droite, l'autre de la main gauche au cours de la même séance opératoire ?

REPONSE

L'ablation d'un kyste sébacé de la main est remboursable sous le n° 353231 - 353242 ° K 40. En cas d'ablation d'un kyste à chaque main au cours de la même séance opératoire, le remboursement est de 353231 - 323242 ° K 40 +353231 - 353242 ° K40/2).

Le terme « par cure » doit s'entendre dans le sens que l'on ne rembourse qu'une fois l'ablation ou la destruction d'une même lésion.

Si l'on traite au cours d'une même séance plusieurs lésions groupées dans un même champ, la prestation 353231 - 353242 ne peut être attestée qu'une seule fois par champ.

La prestation 353231 - 353242 ne peut être honorée comme telle lorsqu'elle est effectuée par un médecin spécialiste en dermato-vénéréologie.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 11 - REGLE 04

QUESTION :

Quelle tarification y a-t-il lieu d'adopter pour l'exérèse d'un lipome situé à l'omoplate ?

REPONSE

L'exérèse d'un lipome situé à l'omoplate doit être tarifée sous le n° 353231 - 353242 ° Ablation ou destruction, quel que soit le procédé (cure chirurgicale, électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure K 40.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 11 - REGLE 05

QUESTION :

Comment tarifer une électrocoagulation d'une prolifération cellulaire hypermitotique invasive ou potentiellement invasive du rectum après dilatation ?

REPONSE

La prestation est remboursable sous le n° 353231 - 353242 ° Ablation ou destruction, quel que soit le procédé (cure chirurgicale, électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure K 40.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 11 - REGLE 06

QUESTION :

Quel est le remboursement pour une bunionectomie au niveau de l'articulation du gros orteil ?

REPONSE

La prestation doit être tarifée sous le n° 353231 - 353242 ° Ablation ou destruction, quel que soit le procédé (cure chirurgicale, électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure K 40.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 11 - REGLE 08

QUESTION :

Proliférations suspectes sur une cicatrice du fond du vagin : extirpation au bistouri électrique, par copeaux successifs, d'une grosse masse jouxtant la vessie.

REPONSE

La prestation est prévue sous le n° 353231 - 353242 ° Ablation ou destruction, quel que soit le procédé (cure chirurgicale, électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure K 40.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 11 - REGLE 09

QUESTION :

Sous intubation, l'on procède par incisions différentes à l'ablation de 10 lésions distinctes situées au niveau du cuir chevelu. (Il s'agissait de granulomes annulaires.)

REPONSE

L'ablation de granulomes situés au niveau du cuir chevelu doit être tarifée une fois sous le n° 353231 - 353242 ° Ablation ou destruction, quel que soit le procédé (cure chirurgicale, électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure K 40.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 11 - REGLE 11

QUESTION :

Perforation à l'aide d'un bistouri électrique de l'écorce des deux ovaires à plusieurs endroits pour le traitement d'une sclérose hypertrophique (Stein-Leventhal). L'accès s'est fait au moyen du laparoscope au lieu de pratiquer une large laparotomie.

REPONSE

La perforation à l'aide d'un bistouri électrique de l'écorce des deux ovaires sous laparoscopie doit être attestée sous le n° 432530 - 432541 Ovarioplastie ou myomectomie (myome de diamètre inférieur à 2 cm) ou traitement d'endométriose avec confirmation anatomopathologique K 120.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 11 - REGLE 12

QUESTION :

Pour un cor surmontant un hygroma, le médecin excise le cor et résèque la bourse séreuse. Quelle est la tarification ?

REPONSE

A l'exclusion des résections de bourses séreuses prévues comme telles à la nomenclature et qui doivent dès lors être attestées sur base de leur numéro de code spécifique, la résection d'une bourse séreuse doit être tarifée sous le n° 353231 - 353242 ° Ablation ou destruction quel que soit le procédé (cure chirurgicale, électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure, K 40.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 11 - REGLE 13

QUESTION :

Ponction de la crête iliaque.

REPONSE

La ponction de la crête iliaque est tarifée sous le n° 355692 - 355703 °* Ponction d'un organe hématopoïétique, à l'exclusion du foie et de la rate K 10,5.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 11 - REGLE 15

QUESTION :

Comment faut-il tarifer la biopsie sternale ?

REPONSE

La biopsie sternale doit être attestée sous le n° 355692 - 355703 °* Ponction d'un organe hématopoïétique, à l'exclusion du foie et de la rate K 10,5.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 11 - REGLE 16

QUESTION :

Prélèvement biopsique de la synoviale à l'aiguille.

REPONSE

Le prélèvement biopsique de synovie fermée doit être tarifé sous le n° 355390 - 355401 °* Ponction articulaire, avec ou sans injection médicamenteuse K 10.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 11 - REGLE 17

QUESTION :

Il arrive parfois que des nouveau-nés présentent des bosses séro-sanguines fort importantes, soit spontanées, soit provoquées par l'action de la ventouse, qu'il convient de ponctionner.

Cette ponction est effectuée par le pédiatre au moment de la sortie de maternité, lorsque l'évolution montre que la résolution ne se fera que très lentement.

REPONSE

La ponction d'hématome n'est pas prévue à la nomenclature des prestations de santé. Les honoraires pour la prestation sont couverts, selon le cas, par les honoraires éventuels de surveillance des bénéficiaires hospitalisés ou par les honoraires éventuels de consultation ou de visite.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 11 - REGLE 18

QUESTION :

Une ponction de ganglion lymphatique peut-elle être portée en compte sous le n° 355692 - 355703 °* Ponction d'un organe hématopoïétique, à l'exclusion du foie et de la rate K 10,5?

REPONSE

La prestation 355692 - 355703 °* Ponction d'un organe hématopoïétique, à l'exclusion du foie et de la rate K 10,5 vise la ponction médullaire (sternale et de la crête iliaque).

La ponction d'un ganglion lymphatique doit être tarifée sous le n° 355331 - 355342 °* Ponction d'abcès froid K 4.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 11 - REGLE 20

QUESTION :

Peut-on rembourser comme injection intra-articulaire une injection pratiquée au niveau de la jonction chondro-sternale?

REPONSE

Les injections qui ne sont pas pratiquées dans les articulations ne peuvent être attestées.

Les injections au niveau de la jonction chondro-sternale ne peuvent être assimilées à des injections intra-articulaires. Elles sont couvertes par les honoraires éventuels de consultation ou par les honoraires éventuels de surveillance du bénéficiaire hospitalisé.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 11 - REGLE 23

QUESTION :

Autopsies pratiquées dans les cas suivants :

1. Une autopsie faite à l'extérieur de l'hôpital (par exemple dans un funérarium public) peut-elle être attestée et remboursée par l'assurance (dans le cas où elle n'est pas faite par le médecin légiste) : l'examen est fait pour préciser un diagnostic de mort naturelle.

2. En variante : si un patient n'est pas hospitalisé mais est amené à l'hôpital décédé, par exemple durant son transport lors d'un accident sur la voie publique, ou un bébé mort-né en intra hospitalier, ou encore un bébé décédé à domicile (apnée du nourrisson) amené à l'hôpital pour autopsie.

REPONSE

Pour pouvoir être attestée, la prestation 350313 - 350324 doit répondre au libellé suivant :

Rapport écrit d'une période d'hospitalisation, dans un lit aigu dans un hôpital général rédigé par une équipe médicale multidisciplinaire à l'intention du médecin-chef, chargé de l'organisation du contrôle de la qualité. Ce rapport comprend le diagnostic lors de l'admission, le processus d'établissement du diagnostic et du traitement et le diagnostic principal définitif accompagné éventuellement d'un diagnostic complémentaire. Le diagnostic définitif doit être confirmé par le rapport d'un examen complet post-mortem établi par un médecin spécialiste en anatomopathologie et comprenant au moins l'examen macroscopique et microscopique du système cardiovasculaire, pulmonaire, gastro-intestinal et urogénital, de même que d'autres organes qui constituent un élément pertinent de l'anamnèse (minimum 15 prélèvements) K 440.

Elle peut être remboursée dans les cas suivants pour autant que les critères de remboursement mentionnés ci-dessus soient réalisés :

1) chez un enfant mort-né;

2) chez un nouveau-né décédé;

3) chez un patient décédé après son admission;

4) chez un foetus né sans vie après le cent quatre-vingtième jour de grossesse.

S'il s'agit d'un bébé mort-né à domicile dont la maman est hospitalisée après l'accouchement, la prestation 350324 ne peut pas être attestée.

Le protocole de l'examen anatomo-pathologique ne constitue qu'une composante de la prestation 350324 Rapport écrit d'une période d'hospitalisation ... K 440. Il ne peut, à lui seul, donner lieu au remboursement de la prestation 350324 K 440, qui correspond à un rapport écrit d'une période d'hospitalisation rédigé par une équipe médicale pluridisciplinaire.

Dans le cas où l'autopsie est faite à l'extérieur de l'hôpital, il ne s'agit pas d'un bénéficiaire hospitalisé; par conséquent la prestation 350313 - 350324 ne peut pas être attestée. En effet, le code ambulatoire 350313 est sans objet.

°* Ponction pleurale thérapeutique unilatérale (évacuation de liquide ou d’air), une ou plusieurs, y compris les injections éventuelles