421050 - Voorbereiding tot de bevalling : de fysische en psychologische voorbereiding en de informatieverstrekking van de zwangere vrouw vanaf de 5e maand van de zwangerschap, ongeacht de gebruikte techniek

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 1. Elke verstrekking wordt in deze nomenclatuur aangeduid met een rangnummer vóór de omschrijving van de verstrekking.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 2. De omschrijving van elke verstrekking wordt gevolgd door een sleutelletter :

de sleutelletter is N voor de adviezen, bezoeken door en raadplegingen bij welke arts of tandheelkundige ook, alsmede voor sommige technische verstrekkingen van doctors in de genees-, heel- en verloskunde,

D voor de beschikbaarheid,

E voor de verplaatsing van de algemeen geneeskundige met verworven rechten of erkend huisarts,

B en F voor de verstrekkingen inzake klinische biologie en de verstrekkingen inzake nucleaire geneeskunde in vitro,

K voor de andere technische verstrekkingen van doctors in de genees-, heel- en verloskunde,

A en C voor het toezicht door welke arts ook op een in een ziekenhuis opgenomen rechthebbende,

I voor de percutane interventionele verstrekkingen onder medische beeldvormingscontrole,

L voor de technische verstrekkingen van tandheelkundigen,

V voor die van vroedvrouwen,

M voor die van kinesitherapeuten

en W voor die van verpleegsters en verzorgingspersoneel;

de sleutelletter is Z voor de verstrekkingen welke tot de bevoegdheid behoren van opticiens,

S voor die welke tot de bevoegdheid behoren van gehoorprothesisten,

Y voor die welke tot de bevoegdheid behoren van bandagisten,

T voor die welke tot de bevoegdheid behoren van orthopedisten,

U voor die welke tot de bevoegdheid behoren van verstrekkers van implantaten,

R voor die van de logopedisten

en Q voor het bijkomend honorarium van iedere geaccrediteerde arts of van iedere geaccrediteerde apotheker-bioloog of van iedere geaccrediteerde licentiaat in de wetenschappen erkend door de Minister die de Volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft om verstrekkingen inzake klinische biologie te verrichten.

Die sleutelletter komt vóór een coëfficientgetal dat de betrekkelijke waarde van elke verstrekking aangeeft.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 3. De sleutelletter is een teken waarvan de waarde in euro bij overeenkomst wordt bepaald: deze waarde kan voor elke sleutelletter verschillen.

§ 4. Op elke nota, opgemaakt ter staving van het verrichten van één of andere verstrekking, moet het in § 1 bedoelde rangnummer vermeld worden.

II. CATEGORIEEN VAN VERSTREKKINGEN.

A. VERSTREKKINGEN DIE DE FYSIEKE AANWEZIGHEID VAN DE arts VERGEN :

a) de in artikel 2 vermelde raadplegingen en bezoeken;

b) het in artikel 25 bedoelde geneeskundig toezicht op de in een ziekenhuis opgenomen rechthebbenden;

c) de therapeutische verstrekkingen, vermeld onder de volgende rubrieken:

artikel 2,

de gewone geneeskundige hulp in de artikelen 3 en 5,

de algemene speciale verstrekkingen in artikel 11 (met uitzondering van de verstrekkingen 350372-350383, 350276-350280, 350291-350302, 350394-350405 en 350416-350420),

de heelkundige verstrekkingen in de artikelen 14 (met uitsluiting van de vernieuwing van de gipstoestellen) en 16,

de röntgendiagnostische verstrekkingen in artikel 17,

de verstrekkingen inzake radiumtherapie en inzake behandeling met radioactieve isotopen (waar het gaat om de toediening ervan) in artikel 18,

de verstrekkingen inzake inwendige geneeskunde in artikel 20,

de verstrekkingen inzake dermato-venereologie in artikel 21 met uitsluiting van de PUVA-behandeling;

d) de in artikel 12 vermelde verstrekkingen alsmede de installatiefase van de in artikel 13 vermelde invasieve reanimatieverstrekkingen met uitsluiting van het toezicht op laatstgenoemde verstrekkingen;

e) de verlossingen, onverminderd die welke wettelijk zijn voorgeschreven voor de vroedvrouwen of die door dezen worden verricht, en de therapeutische verloskundige handelingen die daaruit kunnen voortvloeien, vermeld in artikel 9;

f) de invasieve diagnostische verstrekkingen die worden verricht onder meer met catheters, endoscopen, gelijk welk instrument voor intracavitaire of intravasculaire metingen, trocarts (met uitsluiting van de puncties voor bloedafnamen) alsmede de afnamen van weefsels in de diverse medische specialismen die zijn bedoeld in de artikelen 3, 11, 14, 17, 20, 21 en 24;

g) de in de artikelen 17bis en 17quater opgenomen echografieverstrekkingen en de in artikel 17 vermelde verstrekkingen inzake röntgendiagnose die kinetische studies of het toedienen aan de zieke van contrastmiddelen, tracers of geneesmiddelen omvatten;

h) de in artikel 18, § 2 opgenomen functionele tests en scintigrafieën met toediening van gemerkte produkten, waarvan het verloop kan veranderen door de vaststellingen welke door de arts-verstrekker in de loop van de uitvoering worden gedaan;

i) de functionele proeven met risico's zoals de krachtinspanningsproeven in cardiologie (artikel 20) en de provocatietests (artikelen 11, 14, 20 en 21);

j) de verstrekkingen inzake elektrodiagnose zoals de elektrodiagnose van streken en de elektromyografie door middel van een naaldelektrode bedoeld in de artikelen 14, 20 en 22.

Voor die verschillende types van verstrekkingen moet de arts bij de zieke aanwezig zijn en de verstrekking verrichten ofwel alleen, ofwel in aanwezigheid van gekwalificeerde helpers wier ingrepen hij leidt.

k) de verstrekking 558773 – 558784 (vertebrale manipulaties) opgenomen in artikel 22, II, a), 1°, en de verstrekking 558950 – 558961(intakeonderzoek) opgenomen in artikel 22, II, a), 2°.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 8. Onverminderd de bewaringstermijnen die door andere wetgevingen of door de regelen van de medische plichtenleer zijn opgelegd, moeten de verslagen, documenten, tracés en grafieken waarvan sprake is in de omschrijvingen in deze nomenclatuur, alsmede de verslagen, documenten, tracés en grafieken waarvan sprake is in het hierna volgende lid, evenals de protocollen van radiografieën en van laboratoriumonderzoeken, gedurende ten minste vijf jaar worden bewaard. De gegevens moeten onmiddellijk beschikbaar zijn voor de controles die bij de wet vastgelegd zijn.

Voor de verstrekkingen waarvoor in de omschrijving niet duidelijk een verslag, een document, een tracé, een grafiek wordt gevraagd, moet in het dossier worden aangetoond dat de verstrekking is uitgevoerd.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 10. Een bijkomend honorarium mag voor sommige verstrekkingen worden toegekend als deze worden verricht door een arts of een apotheker-bioloog of een licentiaat in de wetenschappen erkend door de Minister die de Volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft om verstrekkingen inzake klinische biologie te verrichten die de accreditering heeft verkregen onder de voorwaarden en volgens de procedure die zijn vastgesteld in de nationale akkoorden artsen-ziekenfondsen en de overeenkomsten respectievelijk bedoeld in de artikelen 50 en 42 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.

De arts die zo een accreditering heeft, wordt geaccrediteerde arts genoemd.

De apotheker-bioloog die zo een accreditering heeft, wordt geaccrediteerde apotheker-bioloog genoemd.

De licentiaat in de wetenschappen die door de Minister bevoegd voor Volksgezondheid erkend is voor prestaties inzake klinische biologie en die zo een accreditering heeft, wordt geaccrediteerde licentiaat in de wetenschappen genoemd.

De raadplegingen, uitgevoerd door een geaccrediteerde arts, alsook de psychotherapeutische behandelingen, uitgevoerd door een geaccrediteerde arts-specialist voor psychiatrie, zijn onderworpen aan dezelfde regels als de overeenstemmende verstrekkingen waarin is voorzien voor de niet geaccrediteerde arts.

Het bijkomend honorarium voorzien in deze paragraaf is niet van toepassing voor de bepalingen voorzien in de artikelen 16, § 5 en 26.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

Tenzij anders vermeld, wordt in deze nomenclatuur voor de verstrekkingen die mogen aangerekend worden door een arts, met de uitdrukking «per jaar» een periode van twaalf maanden bedoeld, van datum tot datum.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 12. In deze nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen wordt beschouwd als :

1° huisarts : de arts die als zodanig wordt erkend door de Minister van Volksgezondheid onder de voorwaarden die door deze laatste worden bepaald;

2° huisarts in opleiding : de houder van een artsendiploma die voldoet aan de bepalingen van het ministerieel besluit van 1 maart 2010 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen;

3° huisarts op basis van verworven rechten : de arts die is ingeschreven bij de Orde van artsen en die op 31 december 1994 de algemene geneeskunde uitoefende zonder houder te zijn van een getuigschrift van aanvullende opleiding, afgegeven door de Minister bevoegd voor Volksgezondheid en van wie de toestand niet is geregeld door één van de bepalingen van het ministerieel besluit van 1 maart 2010 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen;

4° houder van het artsendiploma : de persoon die overeenkomstig de artikelen 3, § 1, en 25, § 1, van het koninklijk besluit van 10mei 2015 houdende coördinatie van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, de geneeskunde mag uitoefenen, en die niet erkend of in opleiding is als huisarts, noch erkend of in opleiding is als arts-specialist in één van de specialismen vermeld in artikel 10, § 1, van deze nomenclatuur, noch voldoet aan de onder 3° vermelde criteria van huisarts op basis van verworven rechten;

5° arts-specialist : de arts die als zodanig wordt erkend door de Minister van Volksgezondheid onder de voorwaarden die door deze laatste worden bepaald en waarvan het specialisme is vermeld in artikel 10, § 1, van deze nomenclatuur;

6° arts-specialist in opleiding : de houder van een artsendiploma die voldoet aan de bepalingen van het ministerieel besluit van 30 april 1999 tot vaststelling van de algemene criteria voor de erkenning van artsen-specialisten.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 13. De houder van het artsendiploma heeft het recht voorschriften op te stellen, een raadpleging te attesteren evenals de verstrekkingen waarvoor de nomenclatuur bepaalt dat ze mogen aangerekend worden door elke arts of verstrekkingen waarvoor hij door de minister die de volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft gemachtigd is ze te verrichten.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 09

Verloskundige verstrekking waarvoor de bekwaming van vroedvrouw vereist is (V)

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 09

Deze verstrekking is niet cumuleerbaar dezelfde dag met enige andere verstrekking uit de artikelen 8 en 9, a) van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 09

In het kader van dit artikel 9 a) wordt een voortijdige geboorte beschouwd als een miskraam tot de 180ste dag zwangerschap, en als een bevalling vanaf de 180ste dag inbegrepen zwangerschap.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 09

De interpretatie van de term « verwikkelingen », wat betreft dit artikel 9 a) van de nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen, gebeurt overeenkomstig de normen gedefinieerd § 1 en § 4 van artikel 73 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14 juli 1994.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 09

§ 6. Dossier van de rechthebbende :

Voor alle verstrekkingen opgenomen in de eerste 5 paragrafen van dit artikel, moet het dossier van de rechthebbende ten minste volgende algemene gegevens bevatten :

- de identificatiegegevens van de rechthebbende;

- de identificatie van de vroedkundige verzorging die verleend werd;

- de identificatie van de vroedvrouw die deze verzorging heeft verleend;

- de planning van de verzorging;

- de evaluatie van de verzorging;

- de identificatie van de behandelend geneesheer ( huisarts, geneesheer specialist in de gynaecologie-verloskunde,...);

- alle specifieke gegevens betreffende de verstrekkingen, vermeld in dit artikel 9 a) van de nomenclatuur van geneeskundige verzorging.

Daarnaast bevat het dossier de gegevens die betrekking hebben op elke fase van de tenlasteneming , namelijk :

a) Voor de prenatale zorgen, vermeld in § 2 a) en 2 c) van dit artikel :

- de identificatie van het ziekenhuis waarnaar de zwangere wenst te worden verwezen voor de bevalling;

- de medische anamnese indien deze gegevens beschikbaar zijn;

- de verloskundige anamnese;

- de vermoedelijke bevallingsdatum;

- de lijst en resultaten van lichamelijke en technische onderzoeken uitgevoerd door de vroedvrouw in het kader van de zwangerschap.

b) Voor zorgen rond een miskraam vermeld in § 2 b) van dit artikel :

- het verloop van de miskraam;

- de lijst en resultaten van lichamelijke en technische onderzoeken uitgevoerd door de vroedvrouw in het kader van de miskraam.

c) Voor de perinatale zorgen, vermeld in § 3, 3bis en 4 van dit artikel :

- de bevallingsdatum;

- het aantal zwangerschapweken;

- de identificatie van het ziekenhuis waar de bevalling is gebeurd;

- het onderzoek van het kind met vermelding van de Apgar-score indien dit gekend is bij de vroedvrouw;

- het verloop van de arbeid en/of de bevalling;

- de lijst en resultaten van lichamelijke en technische onderzoeken uitgevoerd door de vroedvrouw in het kader van de arbeid en/of de bevalling.

d) Voor de postnatale zorgen, vermeld § 5 van dit artikel :

- de bevallingsdatum;

- het aantal zwangerschapweken;

- de identificatie van het ziekenhuis waar de bevalling is gebeurd;

- het verloop van het postpartum;

- de lijst en resultaten van lichamelijke en technische onderzoeken uitgevoerd door de vroedvrouw in het kader van het postpartum.

Onverminderd de bewaringstermijnen die door andere wetgevingen zijn opgelegd, moet het dossier van de rechthebbende gedurende ten minste vijf jaar worden bewaard vanaf de laatste geattesteerde verzorging.

Het dossier van de rechthebbende kan door verschillende vroedvrouwen samen worden bijgehouden, maar elke vroedvrouw is verantwoordelijk voor het bijhouden van de elementen uit het dossier die verband houden met de door haar verleende verzorging.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 10

§ 5. De in de hoofdstukken IV en V opgenomen verstrekkingen inzake speciale geneeskunde waarvoor het teken "°" staat, worden eveneens als zodanig gehonoreerd als ze worden verricht door elke arts of als het gaat om verstrekkingen waarvoor het teken "+" staat, door een tandheelkundige

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 10

§ 6. Voor de toepassing van de hoofdstukken IV, V, VII - afdeling I en VIII, wordt beschouwd als geneesheer die bekwaam is in het specialisme dat in de verschillende artikelen van die hoofdstukken wordt vereist, de geneesheer die in dat specialisme door de Minister van Volksgezondheid is erkend en die in het raam van zijn erkenning gemachtigd is plaatselijk of tijdens een bepaald tijdvak de algemene geneeskunde te beoefenen : hem zijn de honoraria verschuldigd welke zijn vastgesteld voor de technische verstrekkingen waarvoor de bekwaming wordt vereist waarvoor hem de erkenning van specialist is verleend.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 17bis

§ 3.

De echografieën van het abdomen en/of van het kleine bekken in het raam van het toezicht van een zelfde zwangerschap mogen door een vroedvrouw worden voorgeschreven voor een patiënt die ze behandelt in het raam van de verstrekkingen inzake verloskunde waarvoor haar bekwaming is vereist.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 25

§ 2.

a)

2°

Het honorarium voor toezicht op een in een ziekenhuis opgenomen rechthebbende die een heelkundige ingreep ondergaat, wordt gedurende vijf dagen gedekt door het honorarium dat voor die bewerking is bepaald.

Deze immuniteitsperiode van vijf dagen gaat in de dag waarop de heelkundige behandeling wordt verricht.

Deze immuniteitsperiode is evenwel niet van toepassing voor de heelkundige ingrepen met een waarde hoger dan K 180, N 300, I 300, indien het toezicht wordt uitgeoefend door een arts-specialist in de inwendige geneeskunde, cardiologie, pneumologie, gastro-enterologie, neurologie, neuropsychiatrie, pediatrie, reumatologie of fysische geneeskunde en revalidatie, medische oncologie, geriatrie, die de heelkundige bewerking niet heeft uitgevoerd en die tot een ander medisch specialisme behoort dan de arts die de heelkundige bewerking heeft verricht.

Deze immuniteitsperiode is evenmin van toepassing voor de verstrekkingen inzake:

- Neurochirurgie voorzien in artikel 14, b), waarvan de betrekkelijke waarde hoger dan of gelijk aan K 400 is.

- Heelkunde op de thorax voorzien in artikel 14, e), waarvan de betrekkelijke waarde hoger dan of gelijk aan N 500 is.

- Heelkunde op het abdomen voorzien in artikel 14, d), waarvan de betrekkelijke waarde hoger dan of gelijk aan N 350 is.

- Bloedvatenheelkunde voorzien in artikel 14, f), waarvan de betrekkelijke waarde hoger dan of gelijk aan N 500 is.

- Urologie voorzien in artikel 14, j), waarvan de betrekkelijke waarde hoger dan of gelijk aan K 300 is.

- Orthopedie: bloedige behandelingen, hals en romp, ledematen, voorzien in artikel 14, k), waarvan de betrekkelijke waarde hoger dan of gelijk aan N 500 is.

- Gynecologie voorzien in artikel 14, g), waarvan de betrekkelijke waarde hoger dan of gelijk aan K 225 is.

- Otorhinolaryngologie voorzien in artikel 14, i), waarvan de betrekkelijke waarde hoger dan of gelijk aan K 400 is, alsook voor de verstrekkingen nrs. 256771-256782 en 257191-257202.

- Transplantaties waarin is voorzien in artikel 14, m).

- Neurochirurgie en orthopedie voorzien in artikel 14, n), waarvan de betrekkelijke waarde hoger of gelijk is aan K 410.

- Verloskunde nrs. 424056 - 424060, 424174 - 424185, 424196 - 424200 en alle verstrekkingen vernoemd in artikel 9, a), behalve de nrs. 422225, 422671 en 423673

- Percutane interventionele verstrekkingen onder medische beeldvormings-controle waarvan de waarde gelijk aan of hoger dan I 8OO is.

- Stomatologie waarvan de betrekkelijke waarde hoger dan of gelijk aan K 225 is.

Deze immuniteitsperiode is evenmin van toepassing voor de verstrekkingen bij patiënten die verblijven in een erkende dienst NIC of een erkende G-dienst.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 25

§ 2

a)

3°

Onder heelkundige ingreep wordt voor deze immuniteitsregel begrepen: elke therapeutische verstrekking van artikel 9 (met uitsluiting van de verstrekking 424056-424060 en van de verstrekkingen van artikel 9 a), behalve de nrs. 422225, 422671 en 423673), van artikel 14 of van artikel 34.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 01 - REGEL 01

VRAAG :

Een heelkundige verricht bij een verzekerde een louter esthetische ingreep.

In artikel 1, § 7, van de nomenclatuur is bepaald:

"De ingrepen met een louter esthetisch doel worden niet gehonoreerd, behoudens in de gevallen welke zijn aanvaard in de revalidatie- en herscholings-programma's, bedoeld in artikel 19 van de wet van 9 augustus 1963 tot instelling en organisatie van een regeling voor verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, ten einde de rechthebbende de mogelijkheid te bieden een betrekking te krijgen of te behouden."

Wat is de juiste draagwijdte van die bepalingen ?

ANTWOORD

Zodra het gaat om één of meer louter esthetische verstrekkingen, moet de verzekeringsvergoeding worden geweigerd, ongeacht of het gaat om verstrekkingen inzake heelkunde, anesthesie, assistentie, enz. In artikel 1, § 7, van de nomenclatuur wordt immers gesproken van "ingrepen" in het algemeen. Voorts is het juist dat die bepalingen niet zinspelen op de opneming in een ziekenhuis. De daarmee gemoeide kosten dienen te worden beschouwd als bijkomende kosten die evenmin mogen worden vergoed, krachtens de regel volgens welke de bijzaak de hoofdzaak volgt.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 01 - REGEL 02

VRAAG :

Een geneesheer is tegelijkertijd erkend als specialist voor inwendige geneeskunde en voor klinische biologie.

Hoe moeten in dat geval de bepalingen worden toegepast van de artikelen 1, § 6, en 24, § 5, van de nomenclatuur, waarbij de cumulatie van het honorarium voor raadpleging van de specialist voor klinische biologie en het honorarium voor verstrekkingen inzake klinische biologie wordt verboden ?

ANTWOORD

Wegens de dubbele erkenning als geneesheer-specialist moet de verzekering alle verstrekkingen vergoeden die tot elk van die specialismen behoren.

Inzonderheid dient er te worden op gewezen dat de raadpleging van de geneesheer-specialist voor inwendige geneeskunde (102034) mag worden gecumuleerd met technische handelingen inzake klinische biologie voor zover die raadpleging beantwoordt aan de maatstaf die is vastgesteld in de nomenclatuur.

Indien een raadpleging wordt aangerekend, mogen de verstrekkingen inzake klinische biologie worden geattesteerd.

Voorts mag die geneesheer, wanneer hij als bioloog handelt (door andere geneesheren aangevraagde analyses), geen raadpleging attesteren. Alleen de analyses inzake klinische biologie mogen worden geattesteerd.

De voornoemde interpretatieregels zijn van toepassing de dag van de bekendmaking in het Belgisch Staatsblad en vervangen de tot op heden gepubliceerde interpretatieregels betreffende artikel 1 (Algemene bepalingen) met name de interpretatieregels gepubliceerd in de rubriek 100 van de interpretatieregels van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 09 - REGEL 01

Verduidelijking betreffende de verstrekkingen « Postnataal toezicht en verzorging » van § 5 van artikel 9 a) van de nomenclatuur van de vroedvrouwen :

VRAAG :

Kunnen de verstrekkingen « Postnataal toezicht en verzorging » (422796, 423791, 422774, 423776, 422914, 422936, 422951, 422435, 428492, 428514, 422450, 428654, 428676, 422472, 428691 en 428713) geattesteerd worden indien het kind niet aanwezig is bij deze verzorging?

ANTWOORD

In uitzonderlijke gevallen, bijvoorbeeld in de volgende situaties : tijdens de opname van het kind in een ziekenhuis, een afstandskind of het overlijden (in utero of perinataal) van het kind, is het toegelaten dat het kind niet aanwezig kan zijn tijdens deze verstrekkingen. Indien de motivering van deze afwezigheid duidelijk in het dossier is vermeld, kan de vroedvrouw deze verstrekkingen attesteren voor de verzorging verleend aan de moeder, zelfs in afwezigheid van het kind.

Voorbereiding tot de bevalling : de fysische en psychologische voorbereiding en de informatieverstrekking van de zwangere vrouw vanaf de 5e maand van de zwangerschap, ongeacht de gebruikte techniek