422811 - Première consultation autour de l'allaitement maternel, à domicile, pendant un jour ouvrable

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 1er. Chaque prestation est désignée dans la présente nomenclature par un numéro d'ordre précédant le libellé de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 2. Le libellé de chaque prestation est suivi de la mention d'une lettre-clé :

la lettre-clé est N pour les avis, visites et consultations de tout médecin ou praticien de l'art dentaire ainsi que pour certaines prestations techniques des docteurs en médecine,

D pour la disponibilité,

E pour le déplacement du médecin généraliste avec droits acquis ou du médecin généraliste agréé,

B et F pour les prestations de biologie clinique et les prestations de médecine-nucléaire in vitro,

K pour les autres prestations techniques des docteurs en médecine,

A et C pour la surveillance par tout médecin d'un bénéficiaire hospitalisé,

I pour les prestations interventionnelles percutanées sous controle d'imagerie médicale,

L pour les prestations techniques des praticiens de l'art dentaire,

V pour celles des accoucheuses,

M pour celles des kinésithérapeutes

et W pour celles des infirmières et du personnel de soignage;

la lettre-clé est Z pour les prestations relevant de la compétence des opticiens,

S pour celles relevant de la compétence des acousticiens,

Y pour celles relevant de la compétence des bandagistes,

T pour celles relevant de la compétence des orthopédistes,

U pour celles relevant de la compétence des fournisseurs d'implants,

R pour celles des logopèdes

et Q pour le supplément d'honoraires de tout médecin accrédité ou de tout pharmacien biologiste accrédité ou de tout licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et accrédité.

Cette lettre-clé est suivie d'un nombre-coefficient qui exprime la valeur relative de chaque prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 3. La lettre-clé est un signe dont la valeur en euro est fixée conventionnellement : cette valeur peut varier pour chacune des lettres-clés.

§ 4. Toute note établie pour attester avoir effectué une quelconque prestation doit mentionner le numéro d'ordre visé au § 1er.

II. CATEGORIES DE PRESTATIONS.

A. PRESTATIONS QUI DEMANDENT LA PRESENCE PHYSIQUE DU MEDECIN :

a) les consultations et visites reprises à l'article 2;

b) la surveillance médicale des bénéficiaires hospitalisés reprise à l'article 25;

c) les prestations thérapeutiques reprises sous les rubriques suivantes :

article 2,

soins courants aux articles 3 et 5,

prestations spéciales générales à l'article 11 (à l'exclusion des prestations 350372-350383, 350276-350280, 350291-350302, 350394-350405 et 350416-350420),

de chirurgie aux articles 14 (à l'exclusion du renouvellement des appareils plâtrés) et 16,

de radiodiagnostic à l'article 17,

de radiumthérapie et de traitement par isotopes radioactifs (en ce qui concerne leur administration) à l'article 18,

de médecine interne à l'article 20,

de dermato vénéréologie à l'article 21 à l'exclusion du traitement PUVA;

d) les prestations reprises à l'article 12 ainsi que la phase d'installation des prestations invasives de réanimation reprises à l'article 13 à l'exclusion de la surveillance de ces dernières;

e) les accouchements, sans préjudice de ceux qui sont légalement prescrits aux accoucheuses ou prestés par elles, et les actes thérapeutiques obstétricaux qu'ils peuvent entraîner, repris à l'article 9;

f) les prestations diagnostiques invasives réalisées notamment à l'aide de cathéters, d'endoscopes, de tout instrument de mesure intracavitaire ou intravasculaire, de trocards (à l'exclusion des ponctions pour prélévements sanguins) ainsi que les prélèvements de tissus dans les diverses spécialités médicales reprises aux articles 3, 11, 14, 17, 20, 21 et 24;

g) les prestations d'échographies reprises aux articles 17bis et 17quater et les prestations de radiodiagnostic reprises à l'article 17 qui comportent des études cinétiques ou l'administration au malade de produits de contraste, de marqueurs ou de drogues;

h) les tests fonctionnels et scintigraphies avec administration de produits marqués repris à l'article 18, § 2, dont le déroulement est susceptible d'être modifié par les constatations faites par le médecin prestataire en cours d'exécution;

i) les épreuves fonctionnelles à risque telles les épreuves d'effort en cardiologie (article 20) et les tests de provocation (articles 11, 14, 20 et 21);

les prestations d’électrodiagnostics telles l’électrodiagnostic de régions et l’électromyographie par électrode aiguille repris aux articles 14, 20 et 22.

Pour ces différents types de prestations, le médecin doit être présent auprès du malade et effectuer la prestation soit seul, soit en présence d'auxiliairs qualifiés dont il dirige les interventions.

k) la prestation 558773 – 558784 (manipulations vertébrales) reprise à l’article 22, II, a), 1°, et la prestation 558950 – 558961 (examen d’admission) reprise à l’article 22, II, a), 2°.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 8. Sans préjudice des délais de conservation imposés par d’autres législations ou par les règles de la déontologie médicale, les rapports, documents, tracés, graphiques mentionnés dans les libellés de cette nomenclature, ainsi que les rapports, documents, tracés, graphiques comme indiqué dans l’alinéa suivant, ainsi que les protocoles de radiographies et d’analyses de laboratoire doivent être conservés pendant une période d’au moins cinq ans. Les données doivent être immédiatement disponibles pour les contrôles prévus par la loi.

Pour les prestations pour lesquelles il n’y a pas de demande explicite de rapport, document, tracé, graphique dans le libellé, le dossier devra démontrer l’exécution de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 10. Des suppléments d'honoraires peuvent être attribués pour certaines prestations lorsqu'elles sont effectuées par un médecin ou un pharmacien biologiste ou un licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique bénéficiant de l'accréditation selon les conditions et la procédure prévues dans les accords nationaux médico-mutualistes et les conventions visés respectivement aux articles 50 et 42 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994.

Le médecin bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : médecin accrédité.

Le pharmacien biologiste bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : pharmacien biologiste accrédité.

Le licencié en sciences qui est agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et qui bénéficie d'une telle accréditation, est dénommé licencié en sciences accrédité.

Les consultations effectuées par un médecin accrédité ainsi que les traitements psychothérapeutiques effectués par un médecin accrédité spécialiste en psychiatrie sont assujettis aux mêmes règles que les prestations correspondantes prévues pour le médecin non accrédité.

Les suppléments d'honoraires visés au présent paragraphe ne peuvent pas être pris en considération pour l'application des dispositions prévues aux articles 16, § 5 et 26.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

Sauf indication contraire, dans cette nomenclature, pour les prestations qui peuvent être attestées par un médecin, l'expression «par an» signifie une période de douze mois, de date à date.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 12. La présente nomenclature des prestations de santé entend par :

1° médecin généraliste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier;

2° médecin généraliste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

3° médecin généraliste sur base de droits acquis : le médecin qui est inscrit auprès de l’Ordre des médecins et qui, au 31 décembre 1994, exerçait la médecine générale sans être porteur d’un certificat de formation complémentaire, délivré par le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions, et dont la situation n’est pas réglée par une des dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

4° titulaire d’un diplôme de médecin : la personne qui, conformément aux articles 3, § 1er, et 25, § 1er, de l’arrêté royal du 10 mai 2015 portant coordination de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé, peut exercer l’art de guérir, et qui n’est pas agréée ou en formation comme médecin généraliste, ni agréée ou en formation comme médecin spécialiste dans une des spécialités mentionnées à l’article 10, § 1er, de la présente nomenclature, ni ne satisfait aux critères mentionnés sous le 3° de médecin généraliste sur base de droits acquis;

5° médecin spécialiste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier, et dont la spécialité est mentionnée à l’article 10, § 1er, de cette nomenclature;

6° médecin spécialiste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 30 avril 1999 fixant les critères généraux d’agréation des médecins spécialistes.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 13. Le titulaire d’un diplôme de médecin a le droit de rédiger des prescriptions, d’attester une consultation ainsi que les prestations pour lesquelles la nomenclature stipule qu’elles peuvent être portées en compte par tout médecin ou les prestations que le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions l’a habilité à effectuer.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 09

Prestation d’obstétrique qui requière la qualification d’accoucheuse (V)

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 09

Cette prestation n'est cumulable le même jour avec aucune autre prestation des articles 8 et 9, a) de la nomenclature des prestations de santé.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 09

Dans le cadre de cet article 9 a) une naissance prématurée est considérée comme une fausse-couche jusqu’au 180e jour de grossesse, et comme un accouchement à partir du 180e jour inclus de grossesse.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 09

Les prestations 422435, 428735, 428492, 428514, 422811, 428536, 428551, 422833, 428573, 428595, 422855, 428610 et 428632 ne peuvent être effectuées qu’à partir du sixième jour du postpartum, avec un total maximum de 6 fois par accouchement.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 09

Les prestations 422811, 428536, 428551, 422833, 428573, 428595, 422855, 428610 et 428632 ne peuvent être effectuées que dans le cas où des complications à l’allaitement maternel sont apparues. L’accoucheuse doit motiver ces consultations dans le dossier de la bénéficiaire. Elle fournit cette motivation au médecin conseil et/ou au médecin traitant à leur demande.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 09

Les prestations 422855, 428610 et 428632 ne peuvent être effectuées qu’après que la prestation 422811, 428536, 428551, 422833, 428573 ou 428595 ait été effectuée et pas lors de la même journée. Les prestations 422855, 428610 et 428632 peuvent être attestées au maximum 2 fois par accouchement et 1 fois par jour.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 09

Les prestations 422435, 428492, 428514, 422811, 428536, 428551, 422833, 428573, 428595, 422855, 428610, 428632, 422450, 428654, 428676, 422472, 428691 et 428713 peuvent être effectuées au plus tard une année après l’accouchement.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 09

Les prestations 422811, 428536 et 428551 ne sont pas cumulables entre elles lors d’un même postpartum.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 09

Lors d’un même postpartum, les prestations 422833, 428573 et 428595 ne sont pas cumulables entre elles et ne peuvent pas être cumulées avec les prestations 422811, 428536 et 428551.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 09

Les prestations 422811, 428536, 428551, 422833, 428573 et 428595 comprennent une anamnèse, une observation et un plan de soins en fonction de la complication. Un rapport est inséré dans le dossier de la bénéficiaire.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 09

Les prestations 422450, 428654 et 428676 ne sont pas cumulables entre elles le même jour et peuvent ensemble être attestées au maximum 3 fois après que les prestations 422435, 428492, 428514, 422811, 428536, 428551, 422833, 428573, 428595, 422855, 428610 et 428632 ensemble aient déjà été exécutées et portées en compte 6 fois.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 09

Les prestations 422811, 428536, 428551, 422833, 428573, 428595, 422855, 428610 et 428632 ne peuvent pas être attestées si, lors de la même journée de soins, une prestation 422435, 428735, 428492, 428514, 422472, 428691 ou 428713 a également été dispensée et attestée.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 09

L’interprétation du terme « complications » en ce qui concerne cet article 9 a) de la nomenclature des prestations de santé est conforme aux normes définies aux § 1er et § 4 de l’article 73 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 09

§ 6. Dossier de la bénéficiaire :

Pour toutes les prestations reprises aux 5 premiers paragraphes de cet article, le dossier de la bénéficiaire comporte au moins les données générales suivantes :

- l’identification de la bénéficiaire;

- l’identification de tous les soins sages-femmes effectués;

- la planification des soins;

- la planification des soins;

- l’évaluation des soins;

- l’identification du médecin traitant (généraliste, spécialiste en gynécologie-obstétrique,...);

- toutes les données spécifiques relatives aux prestations, précisées dans cet article 9 a) de le nomenclature des soins de santé.

Il comporte également les données relatives à chaque phase de la prise en charge :

a) Pour les soins prénatals repris aux § 2 a) et 2 c) de cet article :

- l’identification de l’hôpital auquel la femme enceinte souhaite être envoyée pour l’accouchement;

- l’anamnèse médicale si ces données sont disponibles;

- l’anamnèse obstétrique;

- la date présumée de l’accouchement;

- la liste et les résultats des examens physiques et techniques réalisés par la sage-femme dans le cadre de la grossesse.

b) Pour les soins d’une fausse-couche repris au § 2 b) de cet article :

- le déroulement de la fausse-couche;

- la liste et les résultats des examens physiques et techniques réalisés par la sage-femme dans le cadre de la fausse-couche.

c) Pour les soins périnatals repris aux § 3, 3bis et 4 de cet article :

- la date de l’accouchement;

- l’âge gestationnel;

- l’identification de l’hôpital où l’accouchement a eu lieu;

- l’examen de l’enfant avec mention de l’indice d’Apgar si cette donnée est connue de la sage-femme; travail et/ou de l’accouchement.

- le déroulement du travail et/ou de l’accouchement;

- la liste et les résultats des examens physiques et techniques réalisés par la sage-femme dans le cadre du travail et/ou de l’accouchement.

d) Pour les soins postnatals repris au § 5 de cet article :

- la date de l’accouchement;

- l’âge gestationnel;

- l’identification de l’hôpital où l’accouchement a eu lieu;

- le déroulement du postpartum;

- la liste et les résultats des examens physiques et techniques réalisés par la sage-femme dans le cadre du postpartum.

Sans préjudice des délais de conservation imposés par d’autres législations, le dossier de la bénéficiaire doit être conservé pendant une période d’au moins cinq ans à dater du dernier soin attesté.

Le dossier de la bénéficiaire peut être tenu à jour conjointement par plusieurs sages-femmes, mais chacune d’elle demeure responsable de la tenue à jour des éléments du dossier relatifs aux soins qu’elle a dispensés.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 5. Les prestations de médecine spéciale, prévues aux chapitres IV et V et précédées du signe "°", sont également honorées comme telles lorsqu'elles sont effectuées par tout médecin ou, lorsqu'il s'agit de prestations précédées du signe "+", par un praticien de l'art dentaire.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 6. Pour l'application des chapitres IV, V, VII section Ire et VIII, est considéré comme médecin qualifié dans la spécialité requise aux différents articles de ces chapitres, le médecin agréé en cette spécialité par le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions et qui, dans le cadre de son agréation, est autorisé à exercer localement ou durant une période déterminée la médecine générale : lui sont dus les honoraires prévus pour les prestations techniques qui requièrent la qualification pour laquelle l'agréation de spécialiste lui a été accordée."

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 17bis

§ 3.

Les échographies de l'abdomen et/ou du petit bassin dans le cadre de la surveillance d'une même grossesse peuvent être prescrites par une accoucheuse pour une patiente en traitement dans le cadre des prestations d'obstétrique requérant sa qualification.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 25

§ 2.

a)

2°

Les honoraires de surveillance d'un bénéficiaire hospitalisé qui subit une intervention chirurgicale sont couverts pendant cinq jours par les honoraires prévus pour cette intervention.

Cette période d'immunisation de cinq jours débute le jour où l'intervention chirurgicale a eu lieu.

Toutefois, cette période d’immunisation ne s’applique pas aux interventions chirurgicales d’une valeur supérieure à K 180, N 300, I 300, si la surveillance est exercée par un médecin spécialiste en médecine interne, en cardiologie, en pneumologie, en gastroentérologie, en neurologie, en neuropsychiatrie, en pédiatrie, en rhumatologie ou en médecine physique et réadaptation, en oncologie médicale, en gériatrie, n’ayant pas pratiqué l’acte chirurgical et appartenant à une autre spécialité médicale que le médecin qui a réalisé l’intervention chirurgicale.

Toutefois, cette période d'immunisation ne s'applique pas non plus pour les prestations de:

- Neurochirurgie visées à l’article 14, b), dont la valeur relative est supérieure ou égale à K 400.

- Chirurgie thoracique visées à l’article 14, e), dont la valeur relative est supérieure ou égale à N 500.

- Chirurgie abdominale visées à l’article 14, d), dont la valeur relative est supérieure ou égale à N 350.

- Chirurgie vasculaire visées à l’article 14, f), dont la valeur relative est supérieure ou égale à N 500.

- Urologie visées à l’article 14, j), dont la valeur relative est supérieure ou égale à K 300.

- Orthopédie : traitements sanglants, cou et tronc, membres visées à l’article 14, k), dont la valeur relative est supérieure ou égale à N 500.

- Gynécologie visées à l’article 14, g), dont la valeur relative est supérieure ou égale à K 225.

- Oto-rhino-laryngologie visées à l’article 14, i), dont la valeur relative est supérieure ou égale à K 400 ainsi que pour les prestations 256771-256782 et 257191-257202.

- Transplantations visées à l'article 14, m).

- Neurochirurgie et orthopédie visées à l’article 14, n), dont la valeur relative est supérieure ou égale à K 410.

- Obstétrique, n°s 424056 - 424060, 424174 - 424185, 424196 - 424200 et toutes les prestations citées à l'article 9, a), sauf les n°s 422225, 422671 et 423673.

- Prestations interventionnelles percutanées sous contrôle d'imagerie médicale dont la valeur est égale ou supérieure à I 800.

- Stomatologie dont la valeur relative est supérieure ou égale à K 225.

Cette période d’immunisation ne s’applique pas davantage aux prestations pour des patients admis dans un service NIC ou dans un service G agréés.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 25

§ 2

a)

3°

Par intervention chirurgicale, il faut comprendre pour cette règle d'immunité : toute prestation thérapeutique de l'article 9 (à l'exclusion des prestations 424056 - 424060 et des prestations de l'article 9 a) , excepté les numéros 422225, 422671 et 423673), de l'article 14 ou de l'article 34.

REGLE INTERPRETATIVE 01

QUESTION :

Un chirurgien pratique chez un assuré une intervention purement esthétique.

Les dispositions de l'art. 1er, § 7, de la nomenclature stipulent ce qui suit :

"Les interventions pratiquées dans un but purement esthétique ne sont pas honorées, sauf dans les cas admis dans les programmes de rééducation fonctionnelle et professionnelle visés à l'article 19 de la loi du 9 août 1963, instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, en vue de permettre au bénéficiaire d'obtenir ou de conserver un emploi."

Quelle est la portée exacte de ces dispositions ?

REPONSE

A partir du moment où il s'agit d'une ou de plusieurs prestations purement esthétiques, le remboursement de l'assurance doit être refusé, qu'il s'agisse de prestations de chirurgie, d'anesthésie, d'assistance, etc. Les dispositions de l'article 1er, § 7, de la nomenclature font en effet mention des "interventions" en général. Par ailleurs, il est exact que ces dispositions ne font pas allusion à l'hospitalisation. Pour les frais afférents à celle-ci, il y a lieu de les considérer comme frais accessoires qui ne sont pas remboursables non plus, en vertu de la règle qui veut que l'accessoire suive le principal.

REGLE INTERPRETATIVE 02

QUESTION :

Un médecin est reconnu à la fois comme spécialiste en médecine interne et en biologie clinique.

Comment faut-il appliquer dans ce cas les dispositions des articles 1er, § 6 et 24, § 5, de la nomenclature qui interdisent le cumul des honoraires pour la consultation du biologiste avec les honoraires pour prestation de biologie clinique ?

RESPONSE

Etant donné la double reconnaissance comme médecin spécialiste, l'assurance doit rembourser toutes les prestations relevant de chacune de ces spécialités.

Il convient de souligner tout particulièrement que la consultation du médecin interniste (102034) peut être cumulée avec des actes techniques de biologie clinique pour autant que cette consultation réponde au critère fixé par la nomenclature.

Si une consultation est portée en compte, les prestations de biologie clinique peuvent être attestées.

D'autre part, lorsque ce médecin agit en tant que biologiste (analyses demandées par d'autres médecins), il ne peut pas attester une consultation. Seules les analyses de biologie clinique peuvent être attestées.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 1er (Généralités), notamment les règles publiées sous la rubrique 100 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 09 - REGLE 01

Précisions concernant les prestations « Surveillance et soins postnatals » du § 5 de l’article 9 a) de la nomenclature des sages-femmes :

QUESTION :

Les prestations « Surveillance et soins postnatals » (422796, 423791, 422774, 423776, 422914, 422936, 422951, 422435, 428492, 428514, 422450, 428654, 428676, 422472, 428691 et 428713) peuvent-elles être attestées si l’enfant n’est pas présent lors de ces soins?

RESPONSE

Dans des cas exceptionnels, par exemple dans les situations suivantes : lors de l’ hospitalisation, de l’abandon ou du décès (in utero ou périnatal) de l’enfant, il est admis que l’enfant ne puisse pas être présent lors de ces prestations. Si la motivation de cette absence est clairement mentionnée dans le dossier, la sage-femme peut attester ces prestations pour des soins prodigués à la mère, même en l’absence de l’enfant.

Première consultation autour de l'allaitement maternel, à domicile, pendant un jour ouvrable

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