471472 - Répétition de la prestation 471391-471402 dans l'année, par le pneumologue

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 2. Les consultations et visites des médecins spécialistes ainsi que leurs suppléments éventuels, les prestations reprises aux chapitres IV, article 9, c), V, VII, section 1er, et VIII, sont également prises en charge par l'assurance dans les limites fixées à l'article 1er, § 4ter, lorsqu'elles sont effectuées par tout médecin disposant d'un plan de stage approuvé par la commission d'agréation compétente et que cette approbation a été communiquée à l'I.N.A.M.I. par l'administration de la Santé publique.

Les documents internes du service doivent permettre d'identifier le médecin stagiaire qui a effectué la prestation dans les conditions fixées à l'article 1er, § 4ter.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 5. Les prestations de médecine spéciale, prévues aux chapitres IV et V et précédées du signe "°", sont également honorées comme telles lorsqu'elles sont effectuées par tout médecin ou, lorsqu'il s'agit de prestations précédées du signe "+", par un praticien de l'art dentaire.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 13

§ 2.

1° Sauf disposition contraire, les honoraires pour les prestations reprises au § 1er de l’article 13 ne couvrent pas les frais d’investissement ni de fonctionnement.

2° Pour les bénéficiaires à partir de 7 ans, les honoraires pour les prestations 211013-211024, 211046, 211120, 211142, 212026, 212041, 213021, 213043, 214023, 214045, 211223, 211245, 211282, 211304, 211341, 211363, 211385, 211400, 211422, 211444, 211466, 211481, 211503, 211540, 211562 ne peuvent pas être cumulés avec les honoraires de surveillance des bénéficiaires hospitalisés.

Les prestations de l’article 13, § 1er, C, peuvent être cumulées avec les prestations 596223, 596245, 596260, 596326, 596341, 596363.

Les prestations 211702, 211643 et 211680 peuvent être cumulées avec les prestations 596120, 596142, 596164.

3° Aucun honoraire ne peut être attesté pour d’autres formes d’assistance respiratoire que pour ceux prévus dans les prestations et les règles d’application de l’article 13.

4° Les prestations n°s 214023 et 214045 ne sont pas cumulables avec les prestations n°s 212026 et 212041.

Les honoraires pour les prestations n°s 212026, 212041, 213021, 213043, 214023, 214045, 214126, 211223, 211245, 211584, 211606, 211621, 211643 ne sont pas cumulables avec les honoraires prévus pour la prestation n°475075 - 475086.

La tarification de la prestation 475075 exécutée en dehors de l’établissement hospitalier où les prestations reprises ci-dessus sont attestées, fait exception à cette règle

7° Le nombre de jours indiqués dans le libellé des prestations de l’article 13, § 1er, par lequel l’attestation de cette prestation est limitée à ce nombre de jours, constitue le nombre maximum de jours pouvant être portés en compte pour une même période d’hospitalisation.

8° La surveillance continue in vivo avec ou sans enregistrements de paramètres physiologiques ou biochimiques ne peut être portée en compte sur base des prestations reprises aux articles 3, 14, 20, 22 ou 24.

10° L’addition du nombre de prestations 211223 et 211245 qui peuvent être attestées par année civile par fonction agréée de soins intensifs, ne peut dépasser le nombre de lits accordé à cette fonction, multiplié par 365.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 20

Prestation qui requière la qualification de médecin spécialiste dans une des spécialités relevant de la pathologie interne

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 20b

Les prestations 471612-471623, 471715-471726, 471730-471741, 471752-471763, 471774-471785, 471796-471800, 471811-471822, 471870-471881, 471892-471903, 471914-471925 et 471936-471940 ne sont pas cumulables entre elles ni avec la prestation 351035-351046.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 20

§ 2.

Les règles de connexité suivantes sont d'application:

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 20

A. En dehors des prestations mentionnées sous la propre spécialité de pathologie interne pour laquelle le médecin spécialiste est agréé, les prestations suivantes du § 1er peuvent être attestées par le médecin spécialiste à titre connexe pour les patients

1. le médecin spécialiste en médecine interne peut également attester les prestations suivantes :

— de la rubrique b) 471251-471262, 471273-471284, 471295-471306, 471310-471321, 471354-471365, 471376-471380, 471391-471402, 471715-471726, 471774-471785,

— de la rubrique e) 475812-475823, 476210-476221, 476254-476265;

— de la rubrique f) 477374-477385;

2. le médecin spécialiste en pneumologie peut également attester les prestations suivantes :

— de la rubrique a) 470271,

— de la rubrique e) 475812-475823, 476011-476022, 476114-476125,

— de la rubrique f) 477374-477385, 478133-478144;

3. le médecin spécialiste en gastro-entérologie peut également attester les prestations suivantes :

— de la rubrique a) 470271, 470750-470761, 470772-470783, 470816-470820, 470831-470842;

4. le médecin spécialiste en pédiatrie peut également attester les prestations de la rubrique a) ainsi que les prestations suivantes :

— de la rubrique b) 471251-471262, 471273-471284, 471295-471306, 471310-471321, 471354-471365, 471376-471380, 471391-471402, 471612-471623, 471715-471726, 471730-471741, 471752-471763, 471774-471785, 471796-471800, 471811-471822,

— de la rubrique e) 475812-475823, 476011-476022, 476055-476066, 476210-476221, 476232-476243, 476254-476265,

— de la rubrique f) 477131-477142, 477411-477422, 477470-477481, 477492-477503, 477514-477525, 478052-478063, 478074-478085, 478096-478100, 477374-477385, 478133-478144;

5. le médecin spécialiste en gériatrie peut également attester les prestations suivantes :

— de la rubrique a) 470271 et 470433-470444,

— de la rubrique b) 471251-471262, 471273-471284, 471310-471321,471391-471402, 471715-471726, 471774-471785,

— de la rubrique e) 475812-475823;

6. le médecin spécialiste en cardiologie peut également attester les prestations suivantes :

— de la rubrique b) 471251-471262, 471273-471284, 471295-471306 et 471391-471402;

7. Le médecin spécialiste en neurologie peut également attester les prestations de la rubrique f);

Le médecin spécialiste en neurologie, porteur du titre professionnel particulier en neurologie pédiatrique, peut également attester les prestations 474250-474261 et 474294-474305 de la rubrique d), pédiatrie.

8. Le médecin spécialiste en psychiatrie peut également attester les prestations suivantes :

— de la rubrique f) 477050-477061, 477374-477385, 478133-478144.

9. le médecin spécialiste en oncologie médicale peut également attester les prestations suivantes :

— de la rubrique a) 470551-470562, 470654-470665, 470680, 470271, 470514-470525, 470536-470540, 470573-470584, 470595-470606, 470610-470621, 470632-470643, 470691-470702, 470713-470724, 470864, 470956-470960,

— de la rubrique b) 471251-471262, 471273-471284, 471295-471306, 471391-471402, 471715-471726, 471774-471785,

— de la rubrique e) 475812-475823;

10. le médecin spécialiste en rhumatologie peut également attester les prestations suivantes :

— de la rubrique a) 470750-470761, 470772-470783, 470816-470820, 470831-470842.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 20

B.

1. Le médecin spécialiste agréé dans l’une des spécialités qui appartiennent à la pathologie interne, possédant un titre professionnel particulier peut attester les prestations de l’article 20, § 1er, qui appartiennent à sa spécialité de base.

2. le médecin spécialiste en pédiatrie possédant un titre professionnel particulier en neurologie pédiatrique peut également attester les prestations du § 1er, f).

3. le médecin spécialiste porteur d’un titre professionnel particulier en soins intensifs peut également attester les prestations suivantes :

— de la rubrique a) 470271, 470455-470466,

— de la rubrique b) 471715-471726,

— de la rubrique d) 474294-474305, 474095-474106, 474191-474202, 474456-474460, 474692-474703.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 20

C. Parmi les prestations de l’article 20, § 1er, le médecin spécialiste agréé pour une spécialité autre que celles de la pathologie interne, peut pour les patients qu’il soigne dans le cadre de sa spécialité, attester seulement les prestations suivantes :

2. le médecin spécialiste en neurochirurgie peut attester la prestation 477131-477142,

3. le médecin spécialiste en anesthésie-réanimation peut attester les prestations 474051-474062, 474191-474202, 474250-474261, 474294-474305, 474390-474401 et 474456-474460, 474692-474703.

5. le médecin spécialiste en médecine d’urgence et le médecin spécialiste porteur du titre professionnel particulier en médecine d’urgence peuvent également attester les prestations suivantes :

— de la rubrique a) 470455-470466 ;

— de la rubrique b) 471796-471800,

— de la rubrique d) 474294-474305, 474095-474106, 474191-474202;

6. le médecin spécialiste en médecine aiguë peut également attester les prestations suivantes :

— de la rubrique b) 471796-471800,

— de la rubrique d) 474294-474305, 474095-474106, 474191-474202.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 10 - REGLE 08

QUESTION :

Les prestations de proctologie suivantes sont-elles connexes à la médecine interne :

244215 - 244226 Cerclage de l'anus pour prolapsus rectal N 100

244252 - 244263 Extirpation d'un corps étranger du rectum ou de fécalomes sous anesthésie générale N 40

244311 - 244322 Résection d'une tumeur villeuse du rectum (un double de l'examen anatomo-pathologique doit être tenu à la disposition du médecin-conseil) par les voies naturelles N 200

244355 - 244366 Ablation de tumeurs bénignes ou de polypes du rectum y compris la rectoscopie, par séance N 50

244370 - 244381 Ablation de tumeurs bénignes ou de polypes du sigmoïde, par voie endoscopique, par séance N 125

244436 - 244440 Résection chirurgicale de la fistule anale trans-sphinctérienne ou supra-sphinctérienne combinée ou non avec le traitement par la méthode de la tresse en un ou plusieurs temps N 250

244451 - 244462 Cure opératoire de la fistule anale sous-sphinctérienne N 50

244495 - 244506 Résection de fissure anale avec sphinctérotomie et abaissement de la muqueuse N 175

244510 - 244521 Résection de fissure anale N 90

244532 - 244543 Dilatation anale sous anesthésie générale, prestation isolée N 40

244554 - 244565 Cure radicale d'hémorroïdes comportant résection, ligature des pédicules et abaissement muqueux, quelle que soit la technique utilisée N 200

244576 - 244580 Cure complète d'hémorroïdes internes multiples par diathermo-résection ou résection chirurgicale N 125

244591 - 244602 Excision ou diathermo-résection d'un paquet hémorroïdaire interne unique avec dilatation anale N 75

244635 - 244646 Excision d'un abcès de l'anus sous anesthésie générale N 75

244473 - 244484 Fissurectomie avec sphinctérotomie N 125?

REPONSE

Les prestations citées ne peuvent être considérées comme connexes à la médecine interne.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 15 - REGLE 06

QUESTION :

Les dispositions de l'article 15, §§ 3 et 4, relatives à la tarification de prestations multiples effectuées pendant une même séance soit dans un même champ, soit dans des champs nettement distincts, sont-elles applicables pour les prestations de diagnostic ?

REPONSE

Les dispositions précitées ne sont pas d'application pour les prestations de diagnostic qui n'impliquent pas une intervention sanglante.

Entre autres, ne doivent pas être considérées comme des interventions sanglantes :

- la laparoscopie, la pleuroscopie diagnostiques;

- biopsie par cystoscopie, bronchoscopie;

- ponction du foie, de la rate et toute biopsie par ponction.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 15 - REGLE 15

QUESTION :

Comment peut-on attester une endoscopie réalisée par deux voies d'accès, par exemple, une médiastinoscopie par voie cervicale basse associée à une voie parasternale?

REPONSE

Lorsqu'une exploration endoscopique d'une cavité est réalisée par deux endoscopes introduits par des voies d'accès différentes, ces deux voies d'accès constituent des modalités du même examen qui ne peut être attesté qu'une fois.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 20b - REGLE 03

QUESTION :

Détermination de la compliance apparente pulmonaire par cathétérisme oesophagien, plus, le même jour, une étude des résistances dynamiques et de la capacité résiduelle fonctionnelle par pléthysmographie corporelle.

Peut-on tarifer 2 x 471376 - 471380 ** Etude de la mécanique ventilatoire K 40 (ces examens se pratiquent séparément avec un appareillage distinct) ?

REPONSE

La prestation n° 471376 - 471380 ** K 40 ne peut être attestée deux fois pour la détermination de la compliance et des résistances pulmonaires vu qu'elles ont pour but d'apprécier la mécanique ventilatoire et que leur tarification ne change pas quels que soient la nature et le nombre des techniques mises en oeuvre.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 20b - REGLE 04

QUESTION :

En matière de pneumologie comment faut-il tarifer les examens suivants :

1) Mesure des volumes + V.E.M.S.

2) Mesure des volumes + V.E.M.S. + V.R.

3) Mesure des volumes + V.E.M.S. + V.R. + épreuves pharmacodynamiques ?

REPONSE

1. Mesure des volumes + V.E.M.S. : 471251 - 471262 ** Spirographie globale avec détermination du volume expiratoire maximum seconde K 10.

2. Mesure des volumes + V.E.M.S. + volume résiduel : 471251 - 471262 ** K 10

+ 471310 - 471321 ** Détermination du volume résiduel K 40.

3. Mesure des volumes + V.E.M.S. + V.R. + épreuves pharmacodynamiques : (471273 - 471284 ** Spirographie avec épreuve de bronchodilatation K 20)

ou (471295 - 471306 ** Spirographie avec épreuve pharmacodynamique de provocation, suivie ou non de bronchodilatation K 35) + 471310 - 471321 ** K 40.

A noter qu'il s'agit en réalité de "volumes dynamiques", mesurés pendant la spirographie.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 20b - REGLE 05

QUESTION :

Test de provocation broncho-pulmonaire dans le cadre de la recherche de pneumopathie extrinsèque allergique, ce qui implique une étude classique de la fonction respiratoire par spirographie répétée après + 1 heure, + 3 heures, + 5 heures et + 7 heures.

REPONSE

L'examen tel qu'il est décrit doit être attesté sous le n° 471295 - 471306 ** Spirographie avec épreuve pharmaco-dynamique de provocation, suivie ou non de broncho-dilatation K 35, quel que soit le nombre de spirographies effectuées au cours de l'épreuve.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 20b - REGLE 07

QUESTION :

Détermination de la résistance des voies aériennes et du volume résiduel par pléthysmographie corporelle.

REPONSE

Ces examens peuvent être attestés respectivement sous les numéros 471376 - 471380 ** Etude de la mécanique ventilatoire K 40 et 471310 - 471321 ** Détermination du volume résiduel K 40.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 20b - REGLE 09

QUESTION :

Mesure du closing volume ou volume de fermeture au moyen d'appareillage ou de méthodes fort diverses : mesure du gaz xénon 133 expiré, méthode à l'azote, à l'hélium et suivant la méthode du Professeur Petit au moyen de l'interruption itérative du débit aérien.

REPONSE

Cette technique n'est pas prévue et ne peut être remboursée.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 20b - REGLE 10

QUESTION :

Détermination de l'inégalité de la ventilation par la méthode de dilution à l'azote.

REPONSE

Cette prestation doit être attestée sous le n° 471332 - 471343 ** Détermination de l'inégalité de la ventilation, à l'exclusion de tout autre examen K 40. Sur base de ce même libellé, la prestation ne peut être cumulée avec tout autre examen de la fonction pulmonaire.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 20b - REGLE 11

QUESTION :

Détermination de la courbe « débit-volume » à l'inspiration ou expiration maximale.

REPONSE

La technique peut être portée en compte sous le n° 471251 - 471262 ** Spirographie globale avec détermination du volume expiratoire maximum seconde K 10.

Répétition de la prestation 471391-471402 dans l'année, par le pneumologue