516401 - Individuele kinesitherapiezitting waarbij de persoonlijke betrokkenheid van de kinesitherapeut per rechthebbende niet gekoppeld is aan het begrip duur en die één of meer handelingen omvat die tot de bevoegdheid van de kinesitherapeuten behoren : 2de zitting van de dag overeenkomstig de bepalingen van § 11

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 1. Elke verstrekking wordt in deze nomenclatuur aangeduid met een rangnummer vóór de omschrijving van de verstrekking.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 2. De omschrijving van elke verstrekking wordt gevolgd door een sleutelletter :

de sleutelletter is N voor de adviezen, bezoeken door en raadplegingen bij welke arts of tandheelkundige ook, alsmede voor sommige technische verstrekkingen van doctors in de genees-, heel- en verloskunde,

D voor de beschikbaarheid,

E voor de verplaatsing van de algemeen geneeskundige met verworven rechten of erkend huisarts,

B en F voor de verstrekkingen inzake klinische biologie en de verstrekkingen inzake nucleaire geneeskunde in vitro,

K voor de andere technische verstrekkingen van doctors in de genees-, heel- en verloskunde,

A en C voor het toezicht door welke arts ook op een in een ziekenhuis opgenomen rechthebbende,

I voor de percutane interventionele verstrekkingen onder medische beeldvormingscontrole,

L voor de technische verstrekkingen van tandheelkundigen,

V voor die van vroedvrouwen,

M voor die van kinesitherapeuten

en W voor die van verpleegsters en verzorgingspersoneel;

de sleutelletter is Z voor de verstrekkingen welke tot de bevoegdheid behoren van opticiens,

S voor die welke tot de bevoegdheid behoren van gehoorprothesisten,

Y voor die welke tot de bevoegdheid behoren van bandagisten,

T voor die welke tot de bevoegdheid behoren van orthopedisten,

U voor die welke tot de bevoegdheid behoren van verstrekkers van implantaten,

R voor die van de logopedisten

en Q voor het bijkomend honorarium van iedere geaccrediteerde arts of van iedere geaccrediteerde apotheker-bioloog of van iedere geaccrediteerde licentiaat in de wetenschappen erkend door de Minister die de Volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft om verstrekkingen inzake klinische biologie te verrichten.

Die sleutelletter komt vóór een coëfficientgetal dat de betrekkelijke waarde van elke verstrekking aangeeft.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 3. De sleutelletter is een teken waarvan de waarde in euro bij overeenkomst wordt bepaald: deze waarde kan voor elke sleutelletter verschillen.

§ 4. Op elke nota, opgemaakt ter staving van het verrichten van één of andere verstrekking, moet het in § 1 bedoelde rangnummer vermeld worden.

II. CATEGORIEEN VAN VERSTREKKINGEN.

A. VERSTREKKINGEN DIE DE FYSIEKE AANWEZIGHEID VAN DE arts VERGEN :

a) de in artikel 2 vermelde raadplegingen en bezoeken;

b) het in artikel 25 bedoelde geneeskundig toezicht op de in een ziekenhuis opgenomen rechthebbenden;

c) de therapeutische verstrekkingen, vermeld onder de volgende rubrieken:

artikel 2,

de gewone geneeskundige hulp in de artikelen 3 en 5,

de algemene speciale verstrekkingen in artikel 11 (met uitzondering van de verstrekkingen 350372-350383, 350276-350280, 350291-350302, 350394-350405 en 350416-350420),

de heelkundige verstrekkingen in de artikelen 14 (met uitsluiting van de vernieuwing van de gipstoestellen) en 16,

de röntgendiagnostische verstrekkingen in artikel 17,

de verstrekkingen inzake radiumtherapie en inzake behandeling met radioactieve isotopen (waar het gaat om de toediening ervan) in artikel 18,

de verstrekkingen inzake inwendige geneeskunde in artikel 20,

de verstrekkingen inzake dermato-venereologie in artikel 21 met uitsluiting van de PUVA-behandeling;

d) de in artikel 12 vermelde verstrekkingen alsmede de installatiefase van de in artikel 13 vermelde invasieve reanimatieverstrekkingen met uitsluiting van het toezicht op laatstgenoemde verstrekkingen;

e) de verlossingen, onverminderd die welke wettelijk zijn voorgeschreven voor de vroedvrouwen of die door dezen worden verricht, en de therapeutische verloskundige handelingen die daaruit kunnen voortvloeien, vermeld in artikel 9;

f) de invasieve diagnostische verstrekkingen die worden verricht onder meer met catheters, endoscopen, gelijk welk instrument voor intracavitaire of intravasculaire metingen, trocarts (met uitsluiting van de puncties voor bloedafnamen) alsmede de afnamen van weefsels in de diverse medische specialismen die zijn bedoeld in de artikelen 3, 11, 14, 17, 20, 21 en 24;

g) de in de artikelen 17bis en 17quater opgenomen echografieverstrekkingen en de in artikel 17 vermelde verstrekkingen inzake röntgendiagnose die kinetische studies of het toedienen aan de zieke van contrastmiddelen, tracers of geneesmiddelen omvatten;

h) de in artikel 18, § 2 opgenomen functionele tests en scintigrafieën met toediening van gemerkte produkten, waarvan het verloop kan veranderen door de vaststellingen welke door de arts-verstrekker in de loop van de uitvoering worden gedaan;

i) de functionele proeven met risico's zoals de krachtinspanningsproeven in cardiologie (artikel 20) en de provocatietests (artikelen 11, 14, 20 en 21);

j) de verstrekkingen inzake elektrodiagnose zoals de elektrodiagnose van streken en de elektromyografie door middel van een naaldelektrode bedoeld in de artikelen 14, 20 en 22.

Voor die verschillende types van verstrekkingen moet de arts bij de zieke aanwezig zijn en de verstrekking verrichten ofwel alleen, ofwel in aanwezigheid van gekwalificeerde helpers wier ingrepen hij leidt.

k) de verstrekking 558773 – 558784 (vertebrale manipulaties) opgenomen in artikel 22, II, a), 1°, en de verstrekking 558950 – 558961(intakeonderzoek) opgenomen in artikel 22, II, a), 2°.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

Honoraria van de arts-stagemeester en de stagedoend arts.

§ 4ter.

1. In de gespecialiseerde geneeskunde.

a) Tijdens de normale diensturen in de inrichting moet de stagemeester of een medewerker, arts-specialist voor dezelfde specialisme, die door hem is gemandateerd om de controle te verrichten op de verstrekkingen welke aan de stagedoende artsen zijn gedelegeerd, fysiek aanwezig zijn in de dienst.

b) Buiten de hiervoren bedoelde normale uren moet de stagemeester of een door hem gedelegeerde arts-specialist voor dezelfde specialisme, 24 uur op 24 kunnen worden opgeroepen door de stagedoende arts die de wachtdienst intra muros verzekert en moet hij onmiddellijk te zijner beschikking zijn.

c) Tijdens de weekeinden en op de feestdagen moet de stagemeester of een door hem gedelegeerde arts-specialist voor dezelfde specialisme bezoeken met het oog op de controle op de stagedoende artsen afleggen.

d) De maandelijkse lijst van de artsen, specialisten voor dezelfde specialisme, die elke dag kunnen worden opgeroepen en van de artsen die belast zijn met de controlebezoeken tijdens de weekeinden en op de feestdagen, moet worden neergelegd bij de hoofdarts van de verpleeginrichting; ze moet gedurende de termijn, bepaald in artikel 1, § 8, worden bewaard en ter beschikking zijn van de controleorganen.

Tussen het einde van zijn stage en zijn erkenning tarifeert de arts zelf de handelingen die hij heeft verricht, aan 75 % van het honorarium.

2. In de huisartsgeneeskunde.

De stagemeester tarifeert de handelingen die hij verricht heeft samen met de arts in opleiding.

Wanneer de stagemeester niet fysiek aanwezig is, gebruikt de arts in opleiding de getuigschriften van zijn stagemeester, ondertekent ze, plaatst er zijn naam, zijn stempel en de vermelding "in opdracht van" op, gevolgd door de naam van zijn stagemeester, op voorwaarde dat :

a) ofwel de stagemeester op elk moment telefonisch bereikbaar is;

b) ofwel de stagemeester het toezicht op de arts in opleiding aan een andere huisarts heeft gedelegeerd.

Tussen het einde van zijn stage en zijn erkenning tarifeert de arts zelf de handelingen die hij heeft verricht, aan 75% van het honorarium.

Hetzelfde geldt wanneer de stagedoende arts activiteiten verricht buiten die welke hem door zijn stagemeester zijn toevertrouwd.

In de omstandigheden beschreven onder punt b) ondertekent de stagedoende arts getuigschriften voor verstrekte hulp van de stagemeester, waarbij hij tevens zijn eigen naam vermeldt en zijn eigen stempel plaatst, en de vermelding "in opdracht van .... (naam van de stagemeester)

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 8. Onverminderd de bewaringstermijnen die door andere wetgevingen of door de regelen van de medische plichtenleer zijn opgelegd, moeten de verslagen, documenten, tracés en grafieken waarvan sprake is in de omschrijvingen in deze nomenclatuur, alsmede de verslagen, documenten, tracés en grafieken waarvan sprake is in het hierna volgende lid, evenals de protocollen van radiografieën en van laboratoriumonderzoeken, gedurende ten minste vijf jaar worden bewaard. De gegevens moeten onmiddellijk beschikbaar zijn voor de controles die bij de wet vastgelegd zijn.

Voor de verstrekkingen waarvoor in de omschrijving niet duidelijk een verslag, een document, een tracé, een grafiek wordt gevraagd, moet in het dossier worden aangetoond dat de verstrekking is uitgevoerd.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 10. Een bijkomend honorarium mag voor sommige verstrekkingen worden toegekend als deze worden verricht door een arts of een apotheker-bioloog of een licentiaat in de wetenschappen erkend door de Minister die de Volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft om verstrekkingen inzake klinische biologie te verrichten die de accreditering heeft verkregen onder de voorwaarden en volgens de procedure die zijn vastgesteld in de nationale akkoorden artsen-ziekenfondsen en de overeenkomsten respectievelijk bedoeld in de artikelen 50 en 42 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.

De arts die zo een accreditering heeft, wordt geaccrediteerde arts genoemd.

De apotheker-bioloog die zo een accreditering heeft, wordt geaccrediteerde apotheker-bioloog genoemd.

De licentiaat in de wetenschappen die door de Minister bevoegd voor Volksgezondheid erkend is voor prestaties inzake klinische biologie en die zo een accreditering heeft, wordt geaccrediteerde licentiaat in de wetenschappen genoemd.

De raadplegingen, uitgevoerd door een geaccrediteerde arts, alsook de psychotherapeutische behandelingen, uitgevoerd door een geaccrediteerde arts-specialist voor psychiatrie, zijn onderworpen aan dezelfde regels als de overeenstemmende verstrekkingen waarin is voorzien voor de niet geaccrediteerde arts.

Het bijkomend honorarium voorzien in deze paragraaf is niet van toepassing voor de bepalingen voorzien in de artikelen 16, § 5 en 26.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

Tenzij anders vermeld, wordt in deze nomenclatuur voor de verstrekkingen die mogen aangerekend worden door een arts, met de uitdrukking «per jaar» een periode van twaalf maanden bedoeld, van datum tot datum.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 12. In deze nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen wordt beschouwd als :

1° huisarts : de arts die als zodanig wordt erkend door de Minister van Volksgezondheid onder de voorwaarden die door deze laatste worden bepaald;

2° huisarts in opleiding : de houder van een artsendiploma die voldoet aan de bepalingen van het ministerieel besluit van 1 maart 2010 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen;

3° huisarts op basis van verworven rechten : de arts die is ingeschreven bij de Orde van artsen en die op 31 december 1994 de algemene geneeskunde uitoefende zonder houder te zijn van een getuigschrift van aanvullende opleiding, afgegeven door de Minister bevoegd voor Volksgezondheid en van wie de toestand niet is geregeld door één van de bepalingen van het ministerieel besluit van 1 maart 2010 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen;

4° houder van het artsendiploma : de persoon die overeenkomstig de artikelen 3, § 1, en 25, § 1, van het koninklijk besluit van 10mei 2015 houdende coördinatie van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, de geneeskunde mag uitoefenen, en die niet erkend of in opleiding is als huisarts, noch erkend of in opleiding is als arts-specialist in één van de specialismen vermeld in artikel 10, § 1, van deze nomenclatuur, noch voldoet aan de onder 3° vermelde criteria van huisarts op basis van verworven rechten;

5° arts-specialist : de arts die als zodanig wordt erkend door de Minister van Volksgezondheid onder de voorwaarden die door deze laatste worden bepaald en waarvan het specialisme is vermeld in artikel 10, § 1, van deze nomenclatuur;

6° arts-specialist in opleiding : de houder van een artsendiploma die voldoet aan de bepalingen van het ministerieel besluit van 30 april 1999 tot vaststelling van de algemene criteria voor de erkenning van artsen-specialisten.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 13. De houder van het artsendiploma heeft het recht voorschriften op te stellen, een raadpleging te attesteren evenals de verstrekkingen waarvoor de nomenclatuur bepaalt dat ze mogen aangerekend worden door elke arts of verstrekkingen waarvoor hij door de minister die de volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft gemachtigd is ze te verrichten.

Overgangsbepalingen ARTIKEL 07

Het aantal pseudocodes 562715 en 562730-562741, aangerekend in toepassing van artikel 3, § 6 van de nationale overeenkomst M/20 of van artikel 3, § 5 van de nationale overeenkomst M/21 tussen de kinesitherapeuten en de verzekeringsinstellingen met betrekking tot de pathologieën van de Fa-lijst, wordt voor de behandelingen die gestart zijn voor de inwerkingtreding van dit koninklijk besluit en doorlopen na de inwerkingtreding ervan, afgetrokken van het maximaal aantal verstrekkingen 567276, 567291, 567313, 567335, 567350 en 567361 die deze pseudocodes vervangen en kunnen worden aangerekend overeenkomstig de bepalingen van dit besluit.

Het aantal pseudocodes 562671, 562682 en 562693-562704, aangerekend in 2021 in toepassing van artikel 3, § 5 van de nationale overeenkomst M/21 tussen de kinesitherapeuten en de verzekeringsinstellingen met betrekking tot de courante pathologieën, wordt afgetrokken van het maximaal aantal verstrekkingen 567011, 567055, 567092, 567136, 567206, 567232 en 567243 die deze pseudocodes vervangen en kunnen worden aangerekend overeenkomstig de bepalingen van dit besluit.

Indien de pseudocode 639855, 639866, 639870, 639881 of 639892 in 2021 werd aangerekend in toepassing van artikel 3, § 6 van de nationale overeenkomst M/21 tussen de kinesitherapeuten en de verzekeringsinstellingen voor het opstarten van een uitgebreid kinesitherapiedossier bij het begin van een behandeling, kan de verstrekking 567033, 567070, 567114, 567151, 567173, 566974, 567221, 567254, 567265 of 566996 die deze pseudocode vervangt, in 2021 niet meer worden aangerekend voor dezelfde patiënt.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 07

Verstrekkingen die tot de bevoegdheid van de kinesitherapeuten behoren

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 07

§ 2.

Voor de in de vorige paragraaf omschreven verstrekkingen wordt een tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging alleen verleend als ze door een arts of een tandheelkundige in geval van temporomandibulaire dysfuncties zijn voorgeschreven. De verstrekking «schriftelijk verslag» moet niet uitdrukkelijk vermeld zijn op het voorschrift.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 07

§ 3. Het medisch voorschrift :

Het medisch voorschrift moet minimaal volgende gegevens bevatten :

a) naam en voornaam van de patiënt;

b) naam, voornaam en RIZIV-nummer van de voorschrijver;

c) datum van het voorschrift;

d) handtekening van de voorschrijver;

e) het maximale aantal zittingen,

f) de diagnose en/of de diagnose-elementen van de te behandelen aandoening;

g) de anatomische lokalisatie van de letsels indien zulks niet blijkt uit de diagnose;

h) de aanvangsdatum van de behandeling, indien deze afwijkt van de datum van het voorschrift.

Indien de aanvangsdatum van de behandeling afwijkt van de datum van het voorschrift wordt de tegemoetkoming van de verplichte ziekteverzekering slechts toegekend indien de behandeling werd aangevat binnen een periode van twee maanden vanaf de datum van het voorschrift.

Het voorschrift bevat bovendien, naargelang de pathologische situatie, de volgende elementen :

a) de motivering van een tweede zitting per dag overeenkomstig de bepalingen van § 11, van § 12, 2° of van § 14bis, van dit artikel;

b) het nomenclatuurnummer en de datum van de chirurgische ingreep voor de pathologische situaties bedoeld in § 14, 5°, A, a);

d) het verzoek om een schriftelijk verslag.

e) de noodzaak om een kinesitherapiezitting te verrichten tijdens de daghospitalisatie in de gevallen bedoeld in § 1, 8°;

Het concept en de frequentie van de behandeling evenals de eventuele noodzaak om deze geheel of gedeeltelijk thuis bij de rechthebbende uit te voeren worden vastgesteld op initiatief en onder de verantwoordelijkheid van de kinesitherapeut, behalve als de voorschrijver deze of een van deze vermeldt. Als de kinesitherapeut het niet eens is met het concept of de frequentie van de behandeling of de eventuele noodzaak om deze geheel of gedeeltelijk thuis bij de rechthebbende uit te voeren neemt hij, met het oog op eventuele wijzigingen, contact op met de voorschrijver. Die wijzigingen alsmede het akkoord van de voorschrijvend arts moeten in het dossier van de rechthebbende worden vermeld.

De kinesitherapeut mag minder verstrekkingen uitvoeren dan voorgeschreven.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 07

§ 3ter

Onder "Verstrekkingen verricht bij de rechthebbende thuis" wordt verstaan alle verstrekkingen die aan de rechthebbende worden verleend in zijn wettelijke woonplaats of op elke andere plaats waar hij tijdelijk verblijft of woont.

Worden niet als woonplaats in de zin van deze paragraaf beschouwd : alle andere plaatsen van verstrekking die in § 1 van dit artikel zijn opgenomen.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 07

§ 4.

Als verstrekkingen die tot de bevoegdheid van de kinesitherapeuten behoren, worden de intellectuele en technische handelingen beschouwd die zijn omschreven in artikel 21bis, § 4 van het koninklijk besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 07

§ 5.

Het opmaken van een schriftelijk verslag maakt integrerend deel uit van de verstrekkingen van de nomenclatuur.

Voor het opmaken van een schriftelijk verslag dat niet mag worden aangerekend aan de verplichte ziekteverzekering mag de kinesitherapeut geen honorarium vragen.

Onverminderd de bepalingen omschreven in § 3bis moet de kinesitherapeut de voorschrijvende arts een schriftelijk verslag opsturen indien deze het vraagt aan de hand van een voorschrift.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 07

§ 6.

De in § 4 bedoelde technieken verantwoorden een verzekeringstegemoetkoming binnen de volgende perken:

1° als mobilisatie of fysische therapieën, alleen uitgevoerd of samen met een andere techniek, zijn met name uitgesloten : oog- of orthoptische gymnastiek, magnotherapie, sonotherapie (die moet worden onderscheiden van de ultrasone therapie, die hier niet bedoeld is), plantaire reflexologie, auriculotherapie, hippotherapie, invasieve technieken (bijvoorbeeld : dry-needling, acupunctuur, ...), vertebrale tracties op een mechanische tafel of een tafel met elektromotor of door suspensie;

2° mogen niet worden vergoed, de verstrekkingen van louter esthetische aard of inzake persoonlijke hygiëne (inzonderheid onderhoudsgymnastiek, fitness, sauna en zonnebank), de verstrekkingen betreffende de voorbereiding en begeleiding in het kader van de uitoefening van elke sportieve activiteit;

3° massage (behoudens in de omstandigheden omschreven in het volgende lid), fysische technieken in het kader van elektrotherapie, ultrasone therapie, lasertherapie en diverse andere technieken voor warmte en/of koude applicatie, mogen uitsluitend worden vergoed als ze aanvullend en dus niet exclusief worden toegepast.

Deze restricties gelden niet voor massage toegepast bij het behandelen van patiënten met verworven of congenitaal lymfoedeem of van patiënten wier gezondheidstoestand geen actieve deelname toelaat.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 07

§ 7.

Onder "persoonlijke betrokkenheid van de kinesitherapeut" moet worden verstaan, de tijd die de kinesitherapeut persoonlijk en uitsluitend besteedt aan de behandeling of evaluatie van de betrokken rechthebbende.

De "globale gemiddelde duur" persoonlijke betrokkenheid wordt geëvalueerd op grond van een periode die, voor alle betrokken verstrekkingen en voor alle patiënten van de kinesitherapeut samen, niet korter mag zijn dan 3 maanden.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 07

§ 8.

De realisatie van een dossier per rechthebbende, verdeeld over het geheel van de behandeling, maakt in alle gevallen integrerend deel uit van de kinesitherapiebehandeling.

Met hierboven vermelde term “behandeling” wordt bedoeld een geheel van verstrekkingen betreffende één pathologische situatie.

In dit artikel 7, moet worden verstaan :

Onder "pathologische situatie" : een pathologische medisch-functionele situatie waarvoor de rechthebbende een kinesitherapeutische behandeling nodig heeft. Deze pathologische situatie kan het gevolg zijn van een acute of chronische pathologie.

Onder "nieuwe pathologische situatie" : een pathologische medisch-functionele situatie van een rechthebbende waarvan de behandeling geen verlenging is van de behandeling van ofwel :

- een of meerdere pathologische situaties uit § 10, die tijdens hetzelfde kalenderjaar al werden behandeld met kinesitherapie, of

- een pathologische situatie uit § 14, 5°, A of § 14, 5°, B tijdens de lopende kennisgevingsperiode.

Om te kunnen spreken van een nieuwe pathologische situatie moet de diagnose of pathologie niet nieuw zijn, dit kan dus gaan om een herval/recidief maar geen verlenging van een bestaande situatie. Tijdens een lopende kennisgevingsperiode § 14, 5°, A kan evenwel geen herval/recidief worden aangevraagd voor dezelfde diagnose of pathologie als deze waarvoor de kennisgevingsperiode lopende is.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 07

§ 9.

Het individueel kinesitherapiedossier voor elke patiënt moet ten minste de volgende elementen bevatten :

a) de administratieve gegevens, nodig voor de identificatie van de patiënt en de voorschrijvend arts;

b) de medische inlichtingen die noodzakelijk zijn voor de behandeling;

c) de synthese van de bevindingen van het kinesitherapeutisch onderzoek evenals het behandelingsplan en zijn wijzigingen;

d) de behandelingsdata alsook de codes omschreven in de nomenclatuur voor elke geattesteerde zitting;

e) de gegevens en documenten zoals omschreven in de nomenclatuur die noodzakelijk zijn voor de attestering van de verzorging.

f) de perimetrie, de volumetrie of de kopie van het lymfoscintigrafisch protocol of het voorschrift van de klinische noodzakelijkheid om de behandeling te verlengen voor de patiënten bedoeld in § 14, 5°, B., f) en in § 11, vijfde lid

Dit dossier kan schriftelijk of op een andere duurzame drager worden opgesteld. De gegevens van het dossier moeten onmiddellijk beschikbaar zijn voor de controles die bij de wet vastgelegd zijn.

Een zelfde individueel dossier doet dienst voor al de behandelingen die betrekking hebben op één of meerdere aandoeningen of pathologische situaties.

Er is geen honorarium verschuldigd voor de verstrekkingen waarvoor het dossier niet overeenstemt met de vereisten van de nomenclatuur.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 07

§ 9bis.

De individuele kinesitherapiezitting moet één of meer handelingen omvatten die tot de bevoegdheid van de kinesitherapeuten behoren en vereist, indien de toestand van de rechthebbende dit toelaat, een actieve deelname van de patiënt onder de vorm van actieve oefentherapie, inclusief instructies en raadgevingen voor secundaire preventie.

Een actieve deelname is niet vereist bij kinderen waar nog geen bewuste actieve deelname mogelijk is of bij volledig zorgafhankelijken.

Een zitting met een persoonlijke betrokkenheid met een globale gemiddelde duur van 45 minuten moet minimum 30 minuten persoonlijke betrokkenheid van de kinesitherapeut omvatten.

Een zitting met een persoonlijke betrokkenheid met een globale gemiddelde duur van 30 minuten moet minimum 20 minuten persoonlijke betrokkenheid van de kinesitherapeut omvatten.

Een zitting met een persoonlijke betrokkenheid met een globale gemiddelde duur van 20 minuten moet minimum 15 minuten persoonlijke betrokkenheid van de kinesitherapeut omvatten.

Een zitting met een persoonlijke betrokkenheid met een globale gemiddelde duur van 15 minuten moet minimum 10 minuten persoonlijke betrokkenheid van de kinesitherapeut omvatten.

Met het oog op het opstellen van praktijkprofielen is een pathologieregistratie onder de vorm van pseudocodenummers verplicht, en dit op basis van de pathologische situatie. De modaliteiten van de pathologieregistratie worden door het Comité van de Verzekering voor Geneeskundige Verzorging vastgelegd op voorstel van de Technische Raad voor Kinesitherapie en na advies van de Overeenkomstencommissie Kinesitherapeuten - Verzekeringsinstellingen.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 07

§ 11. Toepassingsregels betreffende de verstrekkingen van § 1, 2°.

De kinesitherapeut moet elke verstrekking die hij verleent aan patiënten die genieten van een verminderd tarief van het persoonlijk aandeel op basis van artikel 7, § 3, tweede lid, 3°, van het koninklijk besluit van 23 maart 1982 tot vaststelling van het persoonlijk aandeel van de rechthebbenden of van de tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging in het honorarium voor bepaalde verstrekkingen, aanrekenen aan de hand van de in § 1, 2° bedoelde verstrekkingen. Deze verplichting geldt niet indien de rechthebbende zich in de in §§ 12, 13, 14bis, of 14ter vastgestelde situatie bevindt.

Behalve in geval van andersluidende specificatie van de nomenclatuur of van de adviserend arts, mag, benevens een eerste zitting waarvoor een globale gemiddelde duur persoonlijke betrokkenheid van de kinesitherapeut is bepaald, een tweede kinesitherapiezitting op dezelfde dag worden geattesteerd. Die tweede zitting mag alleen worden aangerekend als ze minimum 3 uur na de vorige is uitgevoerd.

Een tweede zitting dezelfde dag is alleen verantwoord als ze onontbeerlijk is voor de gezondheidstoestand van de rechthebbende. De motivering van de noodzaak van die tweede zitting moet ter beschikking van de adviserend arts worden gehouden en in het dossier van de rechthebbende worden vermeld. De adviserend arts mag altijd tussenbeide komen en de vergoeding van de tweede zitting weigeren indien deze niet verantwoord is. Hij geeft de rechthebbende onmiddellijk kennis van zijn gemotiveerde beslissing, met een kopie, die geadresseerd is aan de kinesitherapeut; die beslissing gaat uiterlijk daags na de kennisgeving van zijn beslissing in.

Het diagnostisch en/of evolutieverslag alsook het functioneel bilan met vermelding van de GMFCS (Gross Motor Function Classification System) of een bilan op basis van het ICF-model ((International Classification of Functioning) moeten verzonden worden aan de adviserend arts en moeten worden opgenomen in het dossier van de rechthebbende, zoals beschreven is in § 8 van dit artikel.

De verstrekkingen 560755, 560873, 560991, 561116, 561212, 564476 en 561304 mogen slechts eenmaal per dag worden geattesteerd en mogen niet op dezelfde dag worden gecumuleerd met andere verstrekkingen van artikel 7, § 1, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, met uitzondering van de verstrekkingen "schriftelijk verslag" (560711, 560836, 560954, 561072, 561190, 564454 en 561411) waarmee wel mag worden gecumuleerd. Deze verstrekkingen 560755, 560873, 560991, 561116, 561212, 564476 en 561304 mogen alleen worden geattesteerd voor patiënten die lijden aan een letsel van encefale oorsprong :

Opgetreden vóór de leeftijd van de 21ste verjaardag :

Doelgroep 1a. Een hersenverlamming (Cerebral Palsy - CP) die wordt bevestigd aan de hand van het medisch verslag opgesteld door een behandelend arts-specialist. De nood aan intensieve kinesitherapie door middel van 60 minuten-zittingen wordt aangetoond en gemotiveerd aan de hand van de GMFCS-score

Doelgroep 1b. een niet-aangeboren hersenletsel (NAH) die wordt bevestigd aan de hand van het medisch verslag opgesteld door een behandelend arts-specialist. De nood aan intensieve kinesitherapie door middel van 60 minuten-zittingen wordt aangetoond en gemotiveerd aan de hand van een functioneel bilan op basis van het ICF-model

Opgetreden na de 21ste verjaardag :

Doelgroep 2 Patiënten die lijden aan een motorische stoornis ten gevolge van een niet-aangeboren hersenletsel (NAH).

De nood aan intensieve kinesitherapie door middel van 60 minuten-zittingen wordt aangetoond en gemotiveerd aan de hand van een functioneel bilan opgesteld op basis van het ICF-model

Regels met betrekking tot het aantal vergoedbare verstrekkingen :

• Voor patiënten die zich bevinden in de situatie beschreven onder doelgroep 1a en 1b :

Tot 31 december van het kalenderjaar waarin de patiënt zijn 21ste verjaardag bereikt zijn er geen beperkingen op het aantal verstrekkingen 560755, 560873, 560991, 561116, 561212, 564476 en 561304 per kalenderjaar.

• Voor patiënten van doelgroep 1a mogen vanaf 1 januari van het kalenderjaar volgend op het kalenderjaar waarin de patiënt zijn 21ste verjaardag bereikt, de verstrekkingen 560755, 560873, 560991, 561116, 561212, 564476 en 561304 worden geattesteerd:

- maximaal 200 keer per kalenderjaar bij patiënten die een GMFCS-score 4 of 5 hebben ;

- maximaal 150 keer per kalenderjaar bij patiënten die een GMFCS-score 2 of 3 hebben ;

- maximaal 100 keer per kalenderjaar bij patiënten die een GMFCS-score 1 hebben.

Rond de 21ste verjaardag van de patiënt stuurt de kinesitherapeut een kennisgeving met vermelding van de op dat moment geldende GMFCS-score naar de adviserend arts.

Wanneer de GMFCS-score van de patiënt uit doelgroep 1a na zijn 21ste verjaardag verandert met een wijziging van het maximaal aantal verstrekkingen dat per kalenderjaar kan worden aangerekend tot gevolg, stuurt de kinesitherapeut een kennisgeving met de gewijzigde GMFCS-score naar de adviserend arts en bewaart hij de gewijzigde GMFCS-score in het dossier van de patiënt.

Het aantal verstrekkingen 560755, 560873, 560991, 561116, 561212, 564476 en 561304 dat reeds werd aangerekend in het betreffende kalenderjaar, wordt afgetrokken van het maximaal aantal verstrekkingen 560755, 560873, 560991, 561116, 561212, 564476 en 561304 dat per kalenderjaar mag worden aangerekend volgens de nieuwe GFMCS-score.

• Voor patiënten die de 21ste verjaardag hebben bereikt en die zich bevinden in de situatie beschreven onder doelgroep 1b en 2 :

Per kalenderjaar mogen de verstrekkingen 560755, 560873, 560991, 561116, 561212, 564476 en 561304 maximaal 100 keer per worden geattesteerd. De kinesitherapeut stuurt hiervoor een kennisgeving naar de adviserende arts en bewaart het verslag en functioneel bilan om dit te staven in het dossier van de patiënt.

• Voor de doelgroepen 1a en 1b kunnen vanaf 1 januari van het kalenderjaar volgend op het kalenderjaar waarin de patiënt zijn 21ste verjaardag bereikt, en voor doelgroep 2 per kalenderjaar 50 bijkomende verstrekkingen 560755, 560873, 560991, 561116, 561212, 564476 en 561304 worden aangerekend op basis van een verslag, opgesteld door een behandelend arts-specialist met vermelding van de noodzaak van deze 50 bijkomende verstrekkingen. De kinesitherapeut stuurt voor deze 50 bijkomende verstrekkingen een kennisgeving naar de adviserende arts en bewaart het verslag in het dossier van de patiënt.

De kennisgevingen als bedoeld in de voorgaande leden worden door de kinesitherapeut naar de adviserend arts gestuurd. De tussenkomst van de verzekering voor de verstrekkingen is slechts verschuldigd indien de adviserend arts in het bezit is van een geldige kennisgeving.

Deze kennisgeving moet ten minste omvatten :

• de identificatiegegevens van de patiënt (naam, voornaam, geboortedatum en inschrijvingsnummer bij de verzekeringsinstelling);

• de identificatiegegevens van de kinesitherapeut (naam, voornaam, erkenningsnummer), de datum van aanvang van de behandeling;

• Voor doelgroep 1a : de GMFCS-score van de patiënt op de leeftijd van 21 jaar en/of de noodzaak van de 50 bijkomende verstrekkingen

• Voor doelgroep 1b vanaf de 21ste verjaardag en doelgroep 2 : de noodzaak voor het gebruik van 60-minuten zittingen en/of van de 50 bijkomende verstrekkingen

Het model van deze kennisgeving is opgesteld door het Verzekeringscomité overeenkomstig artikel 22, 11° van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen. "

De verstrekkingen 639332, 639354, 639376, 639391, 639413, 639796, 639446, 639450, 639461, 639472, 639494, 639516, 639531, 639553, 639575, 639811, 639601, 639612, 639623 en 639634 mogen enkel worden aangerekend bij patiënten met lymfoedeem.

De verstrekkingen 639332, 639354, 639376, 639391, 639413, 639796, 639446, 639450, 639461 en 639472 mogen slechts eenmaal per dag worden aangerekend met een maximum van 120 keer per kalenderjaar.

Voor de uitzonderlijke pathologische situaties met een perimetrie die meer dan 30% afwijkt van het contralaterale lidmaat, mogen de verstrekkingen 639494, 639516, 639531, 639553, 639575, 639811, 639601, 639612, 639623 en 639634 eenmaal per dag worden aangerekend met een maximum van 120 keer kalenderjaar.

Indien de verstrekkingen 639332, 639354, 639376, 639391, 639413, 639796, 639446, 639450, 639461, 639472, 639494, 639516, 639531, 639553, 639575, 639811, 639601, 639612, 639623 en 639634 in hetzelfde kalenderjaar worden geattesteerd, mag het gezamenlijk totaal van die verstrekkingen niet 120 zittingen per kalenderjaar overschrijden.

Bovendien mogen de verstrekkingen 639332, 639354, 639376, 639391, 639413, 639796, 639446, 639450, 639461, 639472, 639494, 639516, 639531, 639553, 639575, 639811 639601, 639612, 639623 en 639634 niet gecumuleerd worden op hetzelfde dag met de verstrekkingen 560696, 560814, 560932, 561050, 561175, 561282, 561396.

Het bewijs dat de diagnostische, perimetrische, volumetrische of lymfoscintigrafische voorwaarden zijn vervuld, moet ter beschikking van de adviserend arts worden gehouden en in het dossier van de rechthebbende, omschreven in § 9 van dit artikel, worden vermeld.

Het bewijs dat de diagnostische, perimetrische, volumetrische of lymfoscintigrafische voorwaarden zijn vervuld, moet ter beschikking van de adviserend arts worden gehouden en in het dossier van de rechthebbende, omschreven in § 9 van dit artikel, worden vermeld.

De verstrekkingen 562332, 562354, 562376 en 562391 mogen voor de aandoeningen, bedoeld in artikel 7, § 3, tweede lid, 3°, a), c) of d) van het Koninklijk Besluit van 23 maart 1982, maximaal 50 keer worden geattesteerd tijdens een periode van één jaar vanaf de datum van de eerste uitgevoerde verstrekking 562332, 562354, 562376 of 562391, na het verblijf van de rechthebbende in een ziekenhuis of in een revalidatiecentrum (subacute fase) en zonder onderbreking van de zorgverlening tenzij om medische redenen.

Die verstrekkingen moeten worden voorgeschreven door een arts, houder van de kwalificatie van arts-specialist voor fysische geneeskunde en revalidatie en/of houder van de kwalificatie van specialist voor functionele en professionele revalidatie voor gehandicapten. Het medisch voorschrift moet de noodzaak van verstrekkingen van minimum 45 minuten vermelden.

Een kopie van dat voorschrift moet ter beschikking van de adviserend arts worden gehouden en vermeld worden in het dossier van de rechthebbende, beschreven in § 9 van dit artikel.

Het recht om die verstrekkingen 562332, 562354, 562376 en 562391 te attesteren wordt slechts één keer per rechthebbende toegekend, behalve wanneer de initiële aandoening zich opnieuw voordoet of wanneer er een nieuwe aandoening, bedoeld in artikel 7, § 3, tweede lid 2, 3°, a), c) of d) van het koninklijk besluit van 23 maart 1982 optreedt. Voor een eventuele nieuwe toekenning van dat recht worden dezelfde toegangscriteria vereist als deze die in de vorige alinea worden beschreven.

De verstrekkingen 562332, 562354, 562376 en 562391 en de verstrekkingen 560696, 560814, 560932, 561050, 561175, 561282, 561396 mogen niet op dezelfde dag worden gecumuleerd.

De verstrekkingen 562413, 562435, 562450, 562472 en 562505 mogen voor de aandoeningen, bedoeld in artikel 7, § 3, tweede lid, 3°, j) van het koninklijk besluit van 23 maart 1982, maximaal 30 keer per kalenderjaar worden geattesteerd in geval van bijkomende bronchopulmonaire infectie. Per voorschrift kunnen maximaal 10 verstrekkingen 562413, 562435, 562450, 562472 en 562505 worden geattesteerd. Het medisch voorschrift moet de noodzaak van verstrekkingen gedurende minimum 60 minuten vermelden. Een kopie van dat voorschrift moet ter beschikking van de adviserend arts worden gehouden en vermeld worden in het dossier van de rechthebbende.

De verstrekkingen 562413, 562435, 562450, 562472 en 562505 moeten op zijn minst bestaan uit twee verschillende individuele kinesitherapieperiodes op dezelfde dag. De persoonlijke inbreng van de kinesitherapeut moet per dag minimum 60 minuten duren. Die periodes moeten worden verdeeld over de dag afhankelijk van de therapeutische behoeften van de rechthebbende.

De verstrekkingen 562413, 562435, 562450, 562472 en 562505 en de verstrekkingen 560696, 560814, 560932, 561050, 561175, 561282, 561396 mogen niet op dezelfde dag worden gecumuleerd.

De behandeling dient te verlopen overeenkomstig aanbevelingen en standaarden die door het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging werden aangenomen op voorstel van de Technische raad voor kinesitherapie en na advies van de Overeenkomstencommissie kinesitherapeuten-verzekeringsinstellingen. Deze bepaling geldt vanaf de inwerkingtreding van de betrokken verordening.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 07

§ 15.

De zitting waarvoor een "globale gemiddelde duur" persoonlijke betrokkenheid van de kinesitherapeut wordt gedefinieerd, kan worden opgesplitst in verscheidene periodes. Dat moet in het dossier worden vermeld.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 07

§ 16.

Het bedrag van de honoraria voor de zittingen die zijn vermeld in § 1 van dit artikel, dekt eveneens de kosten voor het eventueel gebruik van toestellen en producten die normaal deel uitmaken van de verrichte verstrekkingen.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 07

§ 17.

Behalve in de gevallen, vermeld in §§ 3bis, 11, 12 en 14bis, mag per dag en per rechthebbende slechts één van de verstrekkingen die zijn opgenomen in § 1, worden aangerekend.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 07

§ 18.

Behalve in de gevallen die zijn vermeld in §§ 10 en 14, is de tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging niet afhankelijk van de voorafgaande instemming van de adviserend arts.

Laatstgenoemde kan evenwel a posteriori de gegrondheid van die tegemoetkoming nagaan. Hij kan op elk ogenblik:

1° gemotiveerd verzet aantekenen tegen de toekenning van een tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging. Hij geeft daarvan met een aangetekende brief kennis aan de rechthebbende en stuurt een kopie naar de kinesitherapeut.

Totdat er eventueel een andere beslissing wordt genomen, geldt dit verzet als een weigering tot tegemoetkoming voor alle latere verstrekkingen. Die weigering tot tegemoetkoming gaat op zijn vroegst in op de 2de werkdag na de datum van de verzending van de kennisgeving, waarbij het poststempel als bewijs geldt;

2° met terugwerkende kracht gemotiveerde weigeringen uitspreken die gebaseerd zijn op het niet naleven van de bepalingen van de nomenclatuur of elke wijziging, die gemotiveerd is wegens het niet naleven van de bepalingen van die nomenclatuur, aanbrengen in de codenummers van de nomenclatuur die door de kinesitherapeut zijn geattesteerd.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 07

§ 19.

De verzekeringstegemoetkoming is onderworpen aan de volgende twee voorwaarden:

- voor een gegeven periode van drie maanden, mag per zorgverlener een maximum van 40.000 M-waarden worden aangerekend aan de ziekte –en invaliditeitsverzekering;

- voor een gegeven periode van één kalenderjaar mag per zorgverlener een maximum van 156.000 M-waarden worden aangerekend aan de ziekte –en invaliditeitsverzekering.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 07

§ 20.

De in dit artikel, § 1, vermelde verstrekkingen mogen alleen maar worden aangerekend door de kinesitherapeuten die houder zijn van een erkenning overeenkomstig het koninklijk besluit van 15 april 2002 betreffende de erkenning als kinesitherapeut en de erkenning van bijzondere beroepstitels en bijzondere bekwaamheden.

De verstrekkingen, vermeld in de rubrieken I en II van § 1, 1°, 2°, 3°, 4°, 5°, 6° en de verstrekkingen vermeld in 7°, mogen enkel worden aangerekend door kinesitherapeuten die voldoen aan de volgende voorwaarden :

a) beschikken over een kinesitherapiepraktijkkamer die tenminste omvat:

1° een lokaal, voorzien van één of meer cabines, en sanitaire installaties, uitsluitend bestemd voor beroepsgebruik, die gedurende 38 uur per week beschikbaar zijn;

2° een wachtkamer;

3° materieel dat beantwoordt aan de normen inzake veiligheid en doeltreffendheid, waarbij alle geneeskundige voorschriften die worden aanvaard door de kinesitherapeut of kinesitherapeuten die er praktiseren, integraal kunnen worden uitgevoerd;

4° een op een zichtbare plaats ten behoeve van de patiënten aangebracht bericht dat de nodige informatie bevat met betrekking tot de tarifering en de eventuele toetreding tot de nationale overeenkomst van de kinesitherapeut of kinesitherapeuten die in de kinesitherapiepraktijkkamer praktiseren.

b) een verklaring op erewoord hebben bezorgd aan de Dienst voor geneeskundige verzorging met vermelding van het adres van de kinesitherapiepraktijkkamer.

Alle latere wijzigingen met betrekking tot de praktijkkamer, zoals een adreswijziging of het delen van de praktijkkamer met andere kinesitherapeuten, moeten ook worden doorgegeven in overeenstemming met de procedures die zijn vastgesteld door het RIZIV.

In geval van een gedeelde praktijkkamer wordt een kopie van de arbeidsovereenkomst of van de overeenkomst tussen zelfstandige kinesitherapeuten die de uren vermeldt tijdens dewelke elke kinesitherapeut toegang heeft tot de lokalen en het materiaal bedoeld in het tweede lid, a), 1° tot en 4°, door elke kinesiherapeut bewaard en direct beschikbaar gesteld voor de door de regelgeving vereiste controles.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 07

§ 21.

Geen enkel getuigschrift voor verstrekte hulp mag worden opgemaakt voor de verstrekkingen die zijn verricht door een persoon die niet als kinesitherapeut is erkend en die de plaats inneemt van een erkende kinesitherapeut, zelfs als laatstgenoemde aanwezig is.

De erkende kinesitherapeut die belast is met de praktijkopleiding van de student kinesitherapie, mag evenwel de verstrekkingen attesteren die onder zijn leiding zijn verricht en waaraan hij de hele tijd van de uitvoering ervan door een stagiair heeft meegewerkt; die mogelijkheid is beperkt tot één stagiair per erkende kinesitherapeut per uitgevoerde of geattesteerde verstrekking.

Onder stagiair moet worden verstaan, een student kinesitherapie in zijn voorlaatste en laatste jaar van een vierjarige basisopleiding of in de drie laatste jaren van een vijfjarige basisopleiding.

De stagiair mag in geen geval de plaats innemen van een erkende kinesitherapeut.

De zo verleende verstrekkingen moeten als dusdanig worden ingeschreven in het verstrekkingenregister waarin is voorzien in het koninklijk besluit van 25 november 1996 tot vaststelling van de regelen inzake het bijhouden van een verstrekkingenregister door de zorgverleners, bedoeld in artikel 76 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, en tot bepaling van de administratieve geldboetes in geval van inbreuk op deze voorschriften; daartoe moeten in dat register de identiteit van de stagiair, zijn school of universiteit en zijn studiejaar worden vermeld.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 07

§ 22 Toepassingsregels eAgreement

De uitwisseling tussen de kinesitherapeuten, de verzekeringsinstellingen en de adviserend artsen van de verzekeringsinstellingen met betrekking tot alle registraties, aanvragen, kennisgevingen en verzendingen van documenten kan gebeuren onder de vorm van een "papieren" flux of door gebruik te maken van de gedigitaliseerde dienst "eAgreement".

De specifieke toepassingsregels voor de gebruikers van eAgreement zijn de volgende:

- Een kopie van het medisch voorschrift wordt in elektronisch formaat via eAgreement gevoegd bij elk begin van de behandeling. Het originele voorschrift wordt door de kinesitherapeut bewaard.

De in deze paragraaf vermelde verplichting om het originele voorschrift te bewaren is niet van toepassing in de gevallen waarin gebruikt wordt gemaakt van de gedigitaliseerde dienst voor elektronisch verwijsvoorschrift, bedoeld in de artikelen 28 en 30 van de wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg.

- Elke start van een behandeling vereist een registratie via eAgreement.

De behandelingen, voor de pathologische situaties bedoeld in § 1, 1°, die twee of meer jaar overspannen vereisen een nieuwe registratie via eAgreement, met een kopie van het voorschrift, bij de eerste verstrekking van het nieuwe jaar om de behandeling voort te zetten.

Uitzonderingen:

- De bepalingen voorzien voor controles a posteriori van § 18 kunnen niet via eAgreement worden uitgevoerd;

- eAgreement kan niet worden gebruikt voor de in dit artikel bedoelde verstrekkingen die door de centrale incassodienst van het ziekenhuis worden gefactureerd.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 22

De verstrekkingen nrs. 558530 - 558541, 558596 - 558600 en 558611 - 558622 mogen onderling niet worden gecumuleerd; de verstrekkingen nrs. 558552 - 558563 en 558574 - 558585 mogen onderling niet worden gecumuleerd

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 01 - REGEL 01

VRAAG :

Een heelkundige verricht bij een verzekerde een louter esthetische ingreep.

In artikel 1, § 7, van de nomenclatuur is bepaald:

"De ingrepen met een louter esthetisch doel worden niet gehonoreerd, behoudens in de gevallen welke zijn aanvaard in de revalidatie- en herscholings-programma's, bedoeld in artikel 19 van de wet van 9 augustus 1963 tot instelling en organisatie van een regeling voor verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, ten einde de rechthebbende de mogelijkheid te bieden een betrekking te krijgen of te behouden."

Wat is de juiste draagwijdte van die bepalingen ?

ANTWOORD

Zodra het gaat om één of meer louter esthetische verstrekkingen, moet de verzekeringsvergoeding worden geweigerd, ongeacht of het gaat om verstrekkingen inzake heelkunde, anesthesie, assistentie, enz. In artikel 1, § 7, van de nomenclatuur wordt immers gesproken van "ingrepen" in het algemeen. Voorts is het juist dat die bepalingen niet zinspelen op de opneming in een ziekenhuis. De daarmee gemoeide kosten dienen te worden beschouwd als bijkomende kosten die evenmin mogen worden vergoed, krachtens de regel volgens welke de bijzaak de hoofdzaak volgt.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 01 - REGEL 02

VRAAG :

Een geneesheer is tegelijkertijd erkend als specialist voor inwendige geneeskunde en voor klinische biologie.

Hoe moeten in dat geval de bepalingen worden toegepast van de artikelen 1, § 6, en 24, § 5, van de nomenclatuur, waarbij de cumulatie van het honorarium voor raadpleging van de specialist voor klinische biologie en het honorarium voor verstrekkingen inzake klinische biologie wordt verboden ?

ANTWOORD

Wegens de dubbele erkenning als geneesheer-specialist moet de verzekering alle verstrekkingen vergoeden die tot elk van die specialismen behoren.

Inzonderheid dient er te worden op gewezen dat de raadpleging van de geneesheer-specialist voor inwendige geneeskunde (102034) mag worden gecumuleerd met technische handelingen inzake klinische biologie voor zover die raadpleging beantwoordt aan de maatstaf die is vastgesteld in de nomenclatuur.

Indien een raadpleging wordt aangerekend, mogen de verstrekkingen inzake klinische biologie worden geattesteerd.

Voorts mag die geneesheer, wanneer hij als bioloog handelt (door andere geneesheren aangevraagde analyses), geen raadpleging attesteren. Alleen de analyses inzake klinische biologie mogen worden geattesteerd.

De voornoemde interpretatieregels zijn van toepassing de dag van de bekendmaking in het Belgisch Staatsblad en vervangen de tot op heden gepubliceerde interpretatieregels betreffende artikel 1 (Algemene bepalingen) met name de interpretatieregels gepubliceerd in de rubriek 100 van de interpretatieregels van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 07 - REGEL 08

VRAAG :

Kan endermologie worden geattesteerd als "manuele lymfedrainage" ?

ANTWOORD

Endermologie kan niet worden geattesteerd in het kader van de kinesitherapienomenclatuur (artikel 7), niet met een specifieke verstrekking « manuele drainage » noch met een andere verstrekking van de kinesitherapienomenclatuur.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 07 - REGEL 09

Vraag :

Mogen de verstrekkingen in artikel 7 van de nomenclatuur worden geattesteerd als ze uitgevoerd zijn, geheel of gedeeltelijk, zonder fysieke aanwezigheid van de kinesitherapeut ?

Antwoord :

Nee, de fysieke aanwezigheid van de kinesitherapeut is vereist voor de uitvoering van de verstrekkingen geattesteerd in het kader van artikel 7 van de nomenclatuur.

Individuele kinesitherapiezitting waarbij de persoonlijke betrokkenheid van de kinesitherapeut per rechthebbende niet gekoppeld is aan het begrip duur en die één of meer handelingen omvat die tot de bevoegdheid van de kinesitherapeuten behoren : 2de zitting van de dag overeenkomstig de bepalingen van § 11