559635 - Dosage de testostérone libre #(Maximum 1)(Règle de cumul 111, 211, 322)

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 1er. Chaque prestation est désignée dans la présente nomenclature par un numéro d'ordre précédant le libellé de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 2. Le libellé de chaque prestation est suivi de la mention d'une lettre-clé :

la lettre-clé est N pour les avis, visites et consultations de tout médecin ou praticien de l'art dentaire ainsi que pour certaines prestations techniques des docteurs en médecine,

D pour la disponibilité,

E pour le déplacement du médecin généraliste avec droits acquis ou du médecin généraliste agréé,

B et F pour les prestations de biologie clinique et les prestations de médecine-nucléaire in vitro,

K pour les autres prestations techniques des docteurs en médecine,

A et C pour la surveillance par tout médecin d'un bénéficiaire hospitalisé,

I pour les prestations interventionnelles percutanées sous controle d'imagerie médicale,

L pour les prestations techniques des praticiens de l'art dentaire,

V pour celles des accoucheuses,

M pour celles des kinésithérapeutes

et W pour celles des infirmières et du personnel de soignage;

la lettre-clé est Z pour les prestations relevant de la compétence des opticiens,

S pour celles relevant de la compétence des acousticiens,

Y pour celles relevant de la compétence des bandagistes,

T pour celles relevant de la compétence des orthopédistes,

U pour celles relevant de la compétence des fournisseurs d'implants,

R pour celles des logopèdes

et Q pour le supplément d'honoraires de tout médecin accrédité ou de tout pharmacien biologiste accrédité ou de tout licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et accrédité.

Cette lettre-clé est suivie d'un nombre-coefficient qui exprime la valeur relative de chaque prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 3. La lettre-clé est un signe dont la valeur en euro est fixée conventionnellement : cette valeur peut varier pour chacune des lettres-clés.

§ 4. Toute note établie pour attester avoir effectué une quelconque prestation doit mentionner le numéro d'ordre visé au § 1er.

II. CATEGORIES DE PRESTATIONS.

A. PRESTATIONS QUI DEMANDENT LA PRESENCE PHYSIQUE DU MEDECIN :

a) les consultations et visites reprises à l'article 2;

b) la surveillance médicale des bénéficiaires hospitalisés reprise à l'article 25;

c) les prestations thérapeutiques reprises sous les rubriques suivantes :

article 2,

soins courants aux articles 3 et 5,

prestations spéciales générales à l'article 11 (à l'exclusion des prestations 350372-350383, 350276-350280, 350291-350302, 350394-350405 et 350416-350420),

de chirurgie aux articles 14 (à l'exclusion du renouvellement des appareils plâtrés) et 16,

de radiodiagnostic à l'article 17,

de radiumthérapie et de traitement par isotopes radioactifs (en ce qui concerne leur administration) à l'article 18,

de médecine interne à l'article 20,

de dermato vénéréologie à l'article 21 à l'exclusion du traitement PUVA;

d) les prestations reprises à l'article 12 ainsi que la phase d'installation des prestations invasives de réanimation reprises à l'article 13 à l'exclusion de la surveillance de ces dernières;

e) les accouchements, sans préjudice de ceux qui sont légalement prescrits aux accoucheuses ou prestés par elles, et les actes thérapeutiques obstétricaux qu'ils peuvent entraîner, repris à l'article 9;

f) les prestations diagnostiques invasives réalisées notamment à l'aide de cathéters, d'endoscopes, de tout instrument de mesure intracavitaire ou intravasculaire, de trocards (à l'exclusion des ponctions pour prélévements sanguins) ainsi que les prélèvements de tissus dans les diverses spécialités médicales reprises aux articles 3, 11, 14, 17, 20, 21 et 24;

g) les prestations d'échographies reprises aux articles 17bis et 17quater et les prestations de radiodiagnostic reprises à l'article 17 qui comportent des études cinétiques ou l'administration au malade de produits de contraste, de marqueurs ou de drogues;

h) les tests fonctionnels et scintigraphies avec administration de produits marqués repris à l'article 18, § 2, dont le déroulement est susceptible d'être modifié par les constatations faites par le médecin prestataire en cours d'exécution;

i) les épreuves fonctionnelles à risque telles les épreuves d'effort en cardiologie (article 20) et les tests de provocation (articles 11, 14, 20 et 21);

les prestations d’électrodiagnostics telles l’électrodiagnostic de régions et l’électromyographie par électrode aiguille repris aux articles 14, 20 et 22.

Pour ces différents types de prestations, le médecin doit être présent auprès du malade et effectuer la prestation soit seul, soit en présence d'auxiliairs qualifiés dont il dirige les interventions.

k) la prestation 558773 – 558784 (manipulations vertébrales) reprise à l’article 22, II, a), 1°, et la prestation 558950 – 558961 (examen d’admission) reprise à l’article 22, II, a), 2°.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

De la présence physique du médecin prestataire.

§ 4bis.

II. CATEGORIES DE PRESTATIONS.

B. Prestations dont une partie technique de l'exécution peut être confiée à des auxiliaires qualifiés sous la réserve expresse que le médecin prestataire puisse intervenir immédiatement en cas de besoin, dans les conditions énumérées ci après sub. 1 et 2.

1.

a) Les prestations de radiothérapie reprises à l'article 18, § 1er;

b) les tests fonctionnels de biologie clinique avec injections de drogues au malade (article 24), les épreuves pharmacocinétiques en générale (article 20).

c) la mesure des potentiels évoqués (E.P.) et des "event related potentials" (E.R.P.) repris aux articles 14, 20 et 22.

Pour les prestations sous B. 1. a) et b), le médecin prestataire peut confier à des auxiliaires qualifiés la surveillance du malade pendant la durée de l'irradiation (a) ou pendant le déroulement de l'épreuve après administration de la drogue (b) pour autant qu'il s'agisse de tâches dont l'exécution a été définie par le médecin prestataire et qui soit connue de l'auxiliaire, que le médecin lui ait donné les instructions personnalisées pour chaque malade et puisse intervenir immédiatement en cas d'appel de l'auxiliaire.

Pour les types de prestations a), b) et c), le médecin doit être présent dans le service où s'effectue la prestation, doit être constamment appelable et pouvoir intervenir dans les plus brefs délais. Il appartient au médecin prestataire d'apprécier dans chaque cas individuel s'il doit demeurer dans la salle où le malade se trouve ou peut se tenir dans les locaux voisins.

2.

a) Les prestations de biologie clinique (articles 3 et 24 hormis les tests fonctionnels visés sous le littera B, 1, b) du présent paragraphe) de médecine nucléaire in vitro (article 18), d'anatomie pathologique (article 32), de génétique médicale (article 33);

b) les radiographies pour examen direct et sans produit de contraste de la tête, du cou, du thorax et de l'abdomen ainsi que de leurs différentes régions, du système ostéo-articulaire, les examens tomographiques s'y rapportant, repris à l'article 17;

c) les mesures de densitométrie reprises aux articles 17 et 18, les mesures de radioactivité totale du corps humain ainsi que les tests fonctionnels et les scintigraphies repris à l'article 18, à l'exclusion de ceux visés au littera A, h) du présent paragraphe;

d) les tests fonctionnels de pneumologie et de gastroentérologie repris aux articles 13 et 20;

e) les prestations diagnostiques comportant l'enregistrement de signaux électriques de divers organes telles notamment : électrocardiogramme, enregistrement Holter, électroencéphalogrammes de divers types avec ou sans stimulation, électromyographie de surface, polygraphie et polysomnographie reprises aux articles 3 et 20;

f) les prestations diagnostiques comportant l'enregistrement de signaux acoustiques émis ou perçus, reprises aux articles 14 et 20;

g) les prestations thérapeutiques comportant l'émission de photons ou d'électrons reprises aux articles 21 et 22 ainsi que les bains, application de suspensions aqueuses et traitements mobilisateurs, repris à l'article 22;

g) les traitements PUVA et les prestations de l’article 22, II, a), 2°, et b), à l’exception des prestations 558773 – 558784 et 558950 – 558961;

h) la surveillance des divers types de transfusion de sang et de ses dérivés reprise à l'article 20 ainsi que celle des divers types d'épuration extra-rénale reprises à l'article 20;

i) le renouvellement des appareils plâtrés repris à l'article 14.

Les prestations sous B. 2, a) à i) effectuées avec l'aide d'auxiliaires qualifiés peuvent être portées en compte à l'assurance maladie-invalidité pour autant que les conditions suivantes de contrôle des prestations et de présence physique du médecin prestataire soient réalisées.

a) Conditions de contrôle des prestations.

Le médecin prestataire doit :

- s'assurer de la qualification de ses collaborateurs, de leur compétence réelle, leur donner la formation complémentaire requise pour les méthodes et le fonctionnement de l'appareillage qui leur est confié;

- établir des instructions écrites pour toutes les manipulations et techniques qui leur sont confiées;

- contrôler de façon régulière la manière dont ses auxiliaires qualifiés suivent les instructions;

- définir et contrôler les conditions auxquelles les demandes d'examens doivent répondre pour que ses auxiliaires qualifiés puissent en entamer la partie qui leur est confiée;

- surveiller si les conditions d'application des techniques aux patients sont adéquates, si les conditions de prélèvement et de conservation des échantillons sont correctes;

- introduire des contrôles de qualité et en surveiller les résultats;

- être disponible à toute demande de ses auxiliaires qualifiés au cas où ces derniers éprouvent des difficultés dans la réalisation des actes qui leur sont confiés;

- analyser de façon régulière la qualité du travail des auxiliaires qualifiés;

- pour toutes les prestations diagnostiques, rédiger un protocole mentionnant le résultat et les éléments nécessaires à leur interprétation pour aider le médecin traitant dans le diagnostic ou le traitement du malade. Les prestations qui, par suite d'aléas dans leur exécution, n'auraient pas fourni de résultats fiables ne peuvent être portées en compte à l'assurance maladie-invalidité.

b) Conditions de présence physique du médecin prestataire.

Le médecin prestataire doit être présent dans le service ou dans les autres services de l'institution où sa présence est requise dans le cadre de son activité médicale au sein de cette institution. De plus, il doit être appelable à tout moment par ses auxiliaires qualifiés. La notion d'institution recouvre celle d'hôpital pour le médecin hospitalier, de polyclinique pour le médecin ayant une pratique de groupe dans le secteur ambulant ou des locaux constituant son cabinet pour le praticien isolé.

Ces conditions de présence et de disponibilité impliquent :

1. que le médecin soit présent dans l'institution pour les actes thérapeutiques, pendant la durée complète du travail de ses auxiliaires qualifiés et pour les actes diagnostiques, pendant la durée du travail de la majorité de ses auxiliaires, c'est-à-dire pendant les heures ouvrables normales à l'institution;

2. qu'il soit appelable en dehors des heures ouvrables et notamment la nuit au cas où une permanence d'auxiliaires qualifiés est organisée dans l'institution;

3. qu'il soit présent les week-ends et jours fériés pendant les périodes de la journée où est exécutée la majorité des actes;

4. que la liste mensuelle des médecins spécialistes appelables et présents les week-ends et jours fériés soit déposée chez le médecin chef de l'établissement hospitalier ou que la liste des praticiens soit déposée chez le médecin chargé de l'organisation de la pratique de groupe; ces listes doivent être conservées pendant le délai visé à l’article 1er, § 8, et être à la disposition des organismes de contrôle.

Les conditions de contrôle des prestations et les conditions de présence physique du prestataire qui se rapportent aux prestations de biologie clinique (articles 3 et 24) et de médecine nucléaire in vitro (article 18) visées sous le point II, B, 2, a), sont également applicables aux prestations effectuées par les pharmaciens biologistes et les licenciés en sciences visés aux articles 3, § 3, 19, § 5bis et 24, § 5.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 6. Les honoraires pour anesthésie, pour soins dentaires et, lorsqu'elles sont effectuées par un médecin agréé par le Ministre de la Santé publique au titre de spécialiste en biologie clinique, pour les prestations de biologie clinique, ne peuvent jamais être cumulés avec les honoraires pour consultation au cabinet du médecin ou pour visite au domicile du malade.

Sans préjudice des dispositions reprises par ailleurs dans la nomenclature, les honoraires pour les autres prestations techniques sont remboursés en supplément des honoraires pour ces consultations ou visites.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 8. Sans préjudice des délais de conservation imposés par d’autres législations ou par les règles de la déontologie médicale, les rapports, documents, tracés, graphiques mentionnés dans les libellés de cette nomenclature, ainsi que les rapports, documents, tracés, graphiques comme indiqué dans l’alinéa suivant, ainsi que les protocoles de radiographies et d’analyses de laboratoire doivent être conservés pendant une période d’au moins cinq ans. Les données doivent être immédiatement disponibles pour les contrôles prévus par la loi.

Pour les prestations pour lesquelles il n’y a pas de demande explicite de rapport, document, tracé, graphique dans le libellé, le dossier devra démontrer l’exécution de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 10. Des suppléments d'honoraires peuvent être attribués pour certaines prestations lorsqu'elles sont effectuées par un médecin ou un pharmacien biologiste ou un licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique bénéficiant de l'accréditation selon les conditions et la procédure prévues dans les accords nationaux médico-mutualistes et les conventions visés respectivement aux articles 50 et 42 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994.

Le médecin bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : médecin accrédité.

Le pharmacien biologiste bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : pharmacien biologiste accrédité.

Le licencié en sciences qui est agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et qui bénéficie d'une telle accréditation, est dénommé licencié en sciences accrédité.

Les consultations effectuées par un médecin accrédité ainsi que les traitements psychothérapeutiques effectués par un médecin accrédité spécialiste en psychiatrie sont assujettis aux mêmes règles que les prestations correspondantes prévues pour le médecin non accrédité.

Les suppléments d'honoraires visés au présent paragraphe ne peuvent pas être pris en considération pour l'application des dispositions prévues aux articles 16, § 5 et 26.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

Sauf indication contraire, dans cette nomenclature, pour les prestations qui peuvent être attestées par un médecin, l'expression «par an» signifie une période de douze mois, de date à date.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 12. La présente nomenclature des prestations de santé entend par :

1° médecin généraliste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier;

2° médecin généraliste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

3° médecin généraliste sur base de droits acquis : le médecin qui est inscrit auprès de l’Ordre des médecins et qui, au 31 décembre 1994, exerçait la médecine générale sans être porteur d’un certificat de formation complémentaire, délivré par le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions, et dont la situation n’est pas réglée par une des dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

4° titulaire d’un diplôme de médecin : la personne qui, conformément aux articles 3, § 1er, et 25, § 1er, de l’arrêté royal du 10 mai 2015 portant coordination de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé, peut exercer l’art de guérir, et qui n’est pas agréée ou en formation comme médecin généraliste, ni agréée ou en formation comme médecin spécialiste dans une des spécialités mentionnées à l’article 10, § 1er, de la présente nomenclature, ni ne satisfait aux critères mentionnés sous le 3° de médecin généraliste sur base de droits acquis;

5° médecin spécialiste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier, et dont la spécialité est mentionnée à l’article 10, § 1er, de cette nomenclature;

6° médecin spécialiste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 30 avril 1999 fixant les critères généraux d’agréation des médecins spécialistes.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 13. Le titulaire d’un diplôme de médecin a le droit de rédiger des prescriptions, d’attester une consultation ainsi que les prestations pour lesquelles la nomenclature stipule qu’elles peuvent être portées en compte par tout médecin ou les prestations que le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions l’a habilité à effectuer.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

Les prestations reprises au présent chapitre et au chapitre VII, section Ire, sont prises en charge par l'assurance lorsqu'elles sont effectuées par tout médecin agréé par le Ministre de la Santé publique à un des titres suivants, indexés dans la nomenclature comme indiqué ci-après :

C, spécialiste en anesthésie-réanimation;

D, spécialiste en chirurgie;

DA, spécialiste en neuro-chirurgie;

DB, spécialiste en chirurgie plastique;

DG, spécialiste en gynécologie-obstétrique;

DH, spécialiste en ophtalmologie;

DL, spécialiste en oto-rhino-laryngologie;

DO, spécialiste en urologie;

DP, spécialiste en chirurgie orthopédique;

DR, spécialiste en stomatologie;

E, spécialiste en dermato-vénéréologie;

FA, spécialiste en médecine interne;

FG, spécialiste en pneumologie;

FH, spécialiste en gastro-entérologie;

FJ, spécialiste en pédiatrie;

FL, spécialiste en cardiologie;

FM, spécialiste en neuro-psychiatrie;

spécialiste en neurologie;

spécialiste en psychiatrie;

FO, spécialiste en rhumatologie;

spécialiste en gériatrie

O, spécialiste en médecine physique et en réadaptation;

spécialiste en réadaptation fonctionnelle et professionnelle des handicapés;

P, spécialiste en biologie clinique;

R, spécialiste en radio-diagnostic;

X, spécialiste en radiothérapie oncologie;

spécialiste en oncologie médicale

XN, spécialiste en médecine nucléaire;

A, spécialiste en anatomie-pathologique

spécialiste en médecine d'urgence

spécialiste en médecine aiguë.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 2. Les consultations et visites des médecins spécialistes ainsi que leurs suppléments éventuels, les prestations reprises aux chapitres IV, article 9, c), V, VII, section 1er, et VIII, sont également prises en charge par l'assurance dans les limites fixées à l'article 1er, § 4ter, lorsqu'elles sont effectuées par tout médecin disposant d'un plan de stage approuvé par la commission d'agréation compétente et que cette approbation a été communiquée à l'I.N.A.M.I. par l'administration de la Santé publique.

Les documents internes du service doivent permettre d'identifier le médecin stagiaire qui a effectué la prestation dans les conditions fixées à l'article 1er, § 4ter.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 3. Le Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité publie la liste des médecins visés aux §§ 1 et 2 du présent article. Les médecins qui à la date du 31 décembre 1963 figurent sur les listes de spécialistes publiées par le Fonds national d'assurance maladie-invalidité, sans qu'ils aient obtenu l'agréation du Ministre de la Santé publique visée au § 1er, sont, à partir du 1er janvier 1964, considérés au titre de médecin stagiaire, visé au § 2 : les dispositions reprises à ce dernier paragraphe leur sont applicables.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 4. Les actes connexes à la pratique d'une spécialité déterminée sont également honorés lorsqu'ils sont effectués par un médecin agréé au titre de spécialiste en cette spécialité dans le respect des conditions requises de présence physique ainsi que dans les limites éventuellement mises au niveau des différentes spécialités concernées.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 4bis. Dans la période s'étendant de la fin de ses stages à son agrément par le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions, l'ex-candidat-spécialiste est autorisé à porter en compte à 75 % les prestations de sa spécialité ainsi que celles de l'article 11.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 5. Les prestations de médecine spéciale, prévues aux chapitres IV et V et précédées du signe "°", sont également honorées comme telles lorsqu'elles sont effectuées par tout médecin ou, lorsqu'il s'agit de prestations précédées du signe "+", par un praticien de l'art dentaire.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 13

§ 2.

1° Sauf disposition contraire, les honoraires pour les prestations reprises au § 1er de l’article 13 ne couvrent pas les frais d’investissement ni de fonctionnement.

2° Pour les bénéficiaires à partir de 7 ans, les honoraires pour les prestations 211013-211024, 211046, 211120, 211142, 212026, 212041, 213021, 213043, 214023, 214045, 211223, 211245, 211282, 211304, 211341, 211363, 211385, 211400, 211422, 211444, 211466, 211481, 211503, 211540, 211562 ne peuvent pas être cumulés avec les honoraires de surveillance des bénéficiaires hospitalisés.

Les prestations de l’article 13, § 1er, C, peuvent être cumulées avec les prestations 596223, 596245, 596260, 596326, 596341, 596363.

Les prestations 211702, 211643 et 211680 peuvent être cumulées avec les prestations 596120, 596142, 596164.

3° Aucun honoraire ne peut être attesté pour d’autres formes d’assistance respiratoire que pour ceux prévus dans les prestations et les règles d’application de l’article 13.

4° Les prestations n°s 214023 et 214045 ne sont pas cumulables avec les prestations n°s 212026 et 212041.

Les honoraires pour les prestations n°s 212026, 212041, 213021, 213043, 214023, 214045, 214126, 211223, 211245, 211584, 211606, 211621, 211643 ne sont pas cumulables avec les honoraires prévus pour la prestation n°475075 - 475086.

La tarification de la prestation 475075 exécutée en dehors de l’établissement hospitalier où les prestations reprises ci-dessus sont attestées, fait exception à cette règle

7° Le nombre de jours indiqués dans le libellé des prestations de l’article 13, § 1er, par lequel l’attestation de cette prestation est limitée à ce nombre de jours, constitue le nombre maximum de jours pouvant être portés en compte pour une même période d’hospitalisation.

8° La surveillance continue in vivo avec ou sans enregistrements de paramètres physiologiques ou biochimiques ne peut être portée en compte sur base des prestations reprises aux articles 3, 14, 20, 22 ou 24.

10° L’addition du nombre de prestations 211223 et 211245 qui peuvent être attestées par année civile par fonction agréée de soins intensifs, ne peut dépasser le nombre de lits accordé à cette fonction, multiplié par 365.

REGLE DE CUMUL ARTICLE 24

Les prestations 434910 - 434921 et 559635 - 559646 ne sont pas cumulables entre elles.

REGLE DE CUMUL ARTICLE 24

Les prestations 434910 - 434921, 434932 - 434943, 559635 - 559646 et 559650 - 559661 ne sont pas cumulables entre elles.

REGLE DE CUMUL ARTICLE 24

Lorsque plus de cinq dosages d'une hormone sont effectués lors d'une épreuve de stimulation ou d'inhibition ou lors d'une évaluation d'un cycle nycthéméral, maximum cinq dosages peuvent être portés en compte à l'AMI.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 24

Sont considérées comme prestations qui requièrent la qualification de médecin spécialiste en biologie clinique (P) :

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 24

En ce qui concerne les critères diagnostiques éventuels, les règles susmentionnées supposent que les données qui y correspondent soient communiquées sur la prescription. Le prescripteur est responsable pour fournir ces renseignements.

A l'exception des cas où les libellés ou les règles l'indiquent différemment, les règles de cumul, les règles diagnostiques et les nombres indiquant les maximums sont applicables par prélèvement. Si plusieurs prélèvements des mêmes analyses sont nécessaires au cours des 24 heures d'une même journée, ceux-ci peuvent être regroupés en une prescription unique, pour autant que le nombre de prélèvements soit mentionné sur cette prescription.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 24

§ 3.

Les médecins agréés au titre de spécialiste dans une discipline autre que la biologie clinique sont autorisés, pour les malades qu'ils soignent dans le cadre de leur spécialité, à porter en compte les prestations connexes à cette spécialité.

Les prestations de biologie clinique reprises à l'article 3, § 1er, peuvent être portées en compte par tout médecin, mais uniquement pour les malades qu'il soigne dans le cadre de sa qualification.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 24

§ 4.

Les pharmaciens et les licenciés en sciences agréés par le Ministre de la Santé publique pour effectuer des prestations de biologie clinique peuvent pratiquer celles des prestations visées à l'article 24, § 1er, pour lesquelles ils sont agréés.

L'agréation mentionne les prestations pour lesquelles ils sont qualifiés.

Les dispositions relatives aux prestations médicales s'appliquent également aux prestations effectuées par les pharmaciens ou les licenciés en sciences susvisés.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 24

§ 5.

Les honoraires pour les prestations de biologie clinique effectuées par un médecin agréé par le Ministre de la Santé publique au titre de spécialiste en biologie clinique ne peuvent être cumulés avec les honoraires pour consultation au cabinet du médecin ou pour visite au domicile du malade.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 24

§ 6.

Les prélèvements spéciaux nécessaires aux prestations de biologie clinique sont honorés en supplément, conformément aux dispositions de la nomenclature qui les concernent.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 24

§ 7.

Chaque prestation de biologie clinique comporte l'ensemble des manipulations permettant de réaliser une analyse et de garantir la valeur de son résultat.

Lorsque des examens sont effectués sur deux ou plusieurs échantillons d'un même prélèvement ou lorsque plusieurs dosages d'une même substance sont exécutés selon des méthodes différentes, la prestation ne peut être portée qu'une fois en compte.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 24

§ 8. Les analyses qualitatives et semi-quantitatives faites à l'aide de tigelles, comprimés, tablettes ou autres moyens comparables ne sont pas considérées comme des dosages.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 24

§ 9.

1.

Pour pouvoir être portées en compte, les analyses de biologie clinique de l'article 3, § 1er, C, article 18, § 2, B, e) et de l'article 24 doivent avoir été prescrites par le praticien ayant le patient en traitement, soit par un médecin dans le cadre de la médecine générale ou spécialisée, soit par un dentiste dans le cadre des soins dentaires, soit par une accoucheuse dans le cadre des soins obstétricaux de sa compétence.

Ces praticiens ne peuvent prescrire d'analyses sur l'intérêt médical desquelles ils n'auraient pas de connaissances suffisantes ou qu'ils ne seraient pas capables d'interpréter correctement dans le contexte clinique présenté par leurs patients.

La prescription d'analyses de biologie clinique ne peut être rédigée qu'après examen du patient.

2.

La prescription doit comporter les indications administratives suivantes :

- nom, prénom, adresse, date de naissance et sexe du patient

- nom, prénom, adresse et numéro d'identification du prescripteur

- date de la prescription et signature du prescripteur

- date de prélèvement de l'échantillon si le prescripteur procède au prélèvement ou le fait effectuer sous sa responsabilité.

3.

La prescription comportera, lorsque cela peut être utile, les données cliniques dont le biologiste (clinique) a besoin pour pouvoir orienter ses examens et les effectuer de façon experte. Ces données cliniques doivent être disponibles en cas d'analyse assortie d'une règle de diagnostic.

La prescription doit mentionner en plus :

- soit la liste positive des diverses analyses demandées;

- soit la demande de mise au point biologique d'un syndrome déterminé ou le type d'examens souhaités devant un tableau clinique donné afin que le médecin spécialiste en biologie clinique puisse sélectionner les tests les plus appropriés et la séquence de ceux-ci dans le but de préciser au mieux le diagnostic ou de guider le traitement avec le minimum de tests.

Dans cette optique, le médecin spécialiste en biologie clinique peut, sur la base des indications cliniques ou des résultats partiels déjà acquis, modifier par suppressions ou ajouts la liste des analyses demandées ou choisir les tests répondant le mieux aux besoins définis par le prescripteur.

Le pharmacien biologiste ou le licencié en sciences doit obtenir l'accord préalable du médecin traitant dans les cas où il se propose de modifier la liste des analyses prescrites en fonction de l'adéquation de la technique utilisée au traitement ou à la condition du patient.

Au cas où la prescription ne comporterait que la demande de mise au point biologique d'un syndrome déterminé ou que le type d'examens souhaités, il devrait faire préciser les tests à effectuer par le médecin traitant après discussion avec lui.

Les analyses peuvent être prescrites par procédure télématique par une méthode garantissant l'identification, l'autorisation et l'authentification du prescripteur.

4.

Les analyses doivent être prescrites positivement. Les demandes comportant la suppression d'analyses non désirées sur des listes préétablies ne sont pas admises.

Lorsque les demandes sont constituées par des listes préétablies sur support papier ou écrans d'ordinateurs, elles doivent permettre au prescripteur d'indiquer positivement et séparément chaque analyse demandée. L'usage de libellés à prestations multiples ou de cases de tête permettant de demander en une fois plusieurs analyses n'est pas autorisé.

5.

Le laboratoire est tenu d'enregistrer la date de prélèvement de l'(des) échantillon(s) correspondant à chaque prescription et de donner à celle-ci, au moment de sa réception, un numéro séquentiel permettant son identification non équivoque

6.

Un protocole sur papier ou électronique des examens exécutés en réponse à chaque prescription doit être établi.

Ce protocole qui est validé et interprété pour l’ensemble des examens par un biologiste clinicien, mentionne tous les résultats des analyses effectuées, leur caractère normal ou pathologique ainsi que la date de prélèvement de l’ (des) échantillon(s) et le numéro d’accès donné à la prescription.

Le choix des moyens utilisés à ce propos appartient à la responsabilité du biologiste clinicien.

Il comportera des commentaires ou une conclusion générale dans la mesure où cela peut être significatif pour le diagnostic indiqué ou pour le traitement.

Les résultats des analyses sont rendus publiques sur un hub sous une forme électronique structurée.

Le médecin spécialiste en biologie clinique doit pouvoir justifier la sélection des analyses effectuées en fonction des informations médicales reçues. Le pharmacien biologiste ou le licencié en sciences doit pouvoir justifier les raisons techniques et l'accord du médecin traitant ayant conduit à la modification de la liste d'analyses prescrites.

Les protocoles ainsi que les prescriptions doivent être conservés pendant le délai visé à l’article 1er, § 8, par les laboratoires et classés par ordre chronologique. Les prescriptions et les protocoles peuvent être stockés sous forme électronique.

Ces documents sont exigibles pour vérification même en dehors de toute enquête par les ordres, le service du contrôle médical de l'INAMI, les instances judiciaires.

7.

Les mêmes dispositions sont applicables aux médecins, pharmaciens et licenciés en sciences effectuant les prestations reprises à l'article 18, § 2, B, e).

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 24

§ 10.

Les tests de dépistage d'affections congénitales chez les nouveau-nés qui sont prévus dans les programmes de screening néo-natal organisé par une législation de la Santé publique ne peuvent pas être prescrits, ni être portés en compte dans le cadre de l'assurance maladie-invalidité.

REGLE NOMBRE MAXIMAL

Maximum 1 par prélèvement

REGLE INTERPRETATIVE 01

QUESTION :

Un chirurgien pratique chez un assuré une intervention purement esthétique.

Les dispositions de l'art. 1er, § 7, de la nomenclature stipulent ce qui suit :

"Les interventions pratiquées dans un but purement esthétique ne sont pas honorées, sauf dans les cas admis dans les programmes de rééducation fonctionnelle et professionnelle visés à l'article 19 de la loi du 9 août 1963, instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, en vue de permettre au bénéficiaire d'obtenir ou de conserver un emploi."

Quelle est la portée exacte de ces dispositions ?

REPONSE

A partir du moment où il s'agit d'une ou de plusieurs prestations purement esthétiques, le remboursement de l'assurance doit être refusé, qu'il s'agisse de prestations de chirurgie, d'anesthésie, d'assistance, etc. Les dispositions de l'article 1er, § 7, de la nomenclature font en effet mention des "interventions" en général. Par ailleurs, il est exact que ces dispositions ne font pas allusion à l'hospitalisation. Pour les frais afférents à celle-ci, il y a lieu de les considérer comme frais accessoires qui ne sont pas remboursables non plus, en vertu de la règle qui veut que l'accessoire suive le principal.

REGLE INTERPRETATIVE 02

QUESTION :

Un médecin est reconnu à la fois comme spécialiste en médecine interne et en biologie clinique.

Comment faut-il appliquer dans ce cas les dispositions des articles 1er, § 6 et 24, § 5, de la nomenclature qui interdisent le cumul des honoraires pour la consultation du biologiste avec les honoraires pour prestation de biologie clinique ?

RESPONSE

Etant donné la double reconnaissance comme médecin spécialiste, l'assurance doit rembourser toutes les prestations relevant de chacune de ces spécialités.

Il convient de souligner tout particulièrement que la consultation du médecin interniste (102034) peut être cumulée avec des actes techniques de biologie clinique pour autant que cette consultation réponde au critère fixé par la nomenclature.

Si une consultation est portée en compte, les prestations de biologie clinique peuvent être attestées.

D'autre part, lorsque ce médecin agit en tant que biologiste (analyses demandées par d'autres médecins), il ne peut pas attester une consultation. Seules les analyses de biologie clinique peuvent être attestées.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 1er (Généralités), notamment les règles publiées sous la rubrique 100 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 10 - REGLE 06

QUESTION :

Peut-on rembourser au titre de prestations connexes les prestations de biologie clinique effectuées par un spécialiste en médecine physique et en réadaptation ?

REPONSE

Les prestations de biologie clinique classées à l'article 24 de la nomenclature des prestations de santé ne peuvent pas être considérées comme connexes à la spécialité de médecine physique et réadaptation.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 24 - REGLE 02

QUESTION :

L'intervention de l'assurance peut-elle être accordée pour des dosages effectués dans le liquide de dialyse rénale en vue de contrôler la concentration réelle de l'eau en calcium et autres ions de l'eau ?

REPONSE

Ces dosages doivent être considérés comme frais de mise en route de la dialyse et sont couverts par l'intervention prévue pour les prestations de dialyse.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 24 - REGLE 03

QUESTION :

Examen cytologique d'un frottis de ponction de la rate ou d'un ganglion lymphatique.

REPONSE

L'examen cytologique d'un frottis de ponction de la rate ou d'un ganglion lymphatique doit être tarifé sous le n° 553055 - 553066 Examen cytologique et formule d'un frottis de ponction d'un organe hématopoïétique (avec rapport) B 1000.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 24 - REGLE 04

QUESTION :

Quelles sont les conditions techniques requises pour pouvoir porter en compte à l'assurance une prestation de biologie clinique impliquant le dosage d'une substance ?

REPONSE

Pour pouvoir porter en compte à l'assurance une prestation de biologie clinique impliquant le dosage d'une substance, il faut avoir appliqué correctement une technique de dosage de celle-ci même si, dans certains cas, on se trouve en dehors du seuil de détection de la technique utilisée et que la substance n'est pas mesurable.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 24 - REGLE 05

QUESTION :

Sous quel numéro de code faut-il attester la mesure de la saturation en oxygène de l'hémoglobine ?

REPONSE

La prestation 540536 - 540540 Mesure de la saturation en 02 de l'Hb (à l'exclusion de tout calcul) (Maximum 1) Classe 8, ... B 100 peut être attestée à condition qu'il s'agisse d'une analyse directe des gaz sanguins in vitro.

Cette prestation peut être attestée plusieurs fois par jour.

La mesure de la saturation en oxygène de l'hémoglobine par l'oxymétrie transcutanée n'est pas prévue à la nomenclature des prestations de santé et ne peut pas être attestée.

Dosage de testostérone libre #(Maximum 1)(Règle de cumul 111, 211, 322)

Dosage de testostérone libre #(Maximum 1)(Règle de cumul 111, 211, 322) Classe 19