562052 - Séance individuelle de kinésithérapie dans laquelle l'apport personnel du kinésithérapeute par bénéficiaire atteint une durée globale moyenne de 15 minutes

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 1er. Chaque prestation est désignée dans la présente nomenclature par un numéro d'ordre précédant le libellé de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 2. Le libellé de chaque prestation est suivi de la mention d'une lettre-clé :

la lettre-clé est N pour les avis, visites et consultations de tout médecin ou praticien de l'art dentaire ainsi que pour certaines prestations techniques des docteurs en médecine,

D pour la disponibilité,

E pour le déplacement du médecin généraliste avec droits acquis ou du médecin généraliste agréé,

B et F pour les prestations de biologie clinique et les prestations de médecine-nucléaire in vitro,

K pour les autres prestations techniques des docteurs en médecine,

A et C pour la surveillance par tout médecin d'un bénéficiaire hospitalisé,

I pour les prestations interventionnelles percutanées sous controle d'imagerie médicale,

L pour les prestations techniques des praticiens de l'art dentaire,

V pour celles des accoucheuses,

M pour celles des kinésithérapeutes

et W pour celles des infirmières et du personnel de soignage;

la lettre-clé est Z pour les prestations relevant de la compétence des opticiens,

S pour celles relevant de la compétence des acousticiens,

Y pour celles relevant de la compétence des bandagistes,

T pour celles relevant de la compétence des orthopédistes,

U pour celles relevant de la compétence des fournisseurs d'implants,

R pour celles des logopèdes

et Q pour le supplément d'honoraires de tout médecin accrédité ou de tout pharmacien biologiste accrédité ou de tout licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et accrédité.

Cette lettre-clé est suivie d'un nombre-coefficient qui exprime la valeur relative de chaque prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 3. La lettre-clé est un signe dont la valeur en euro est fixée conventionnellement : cette valeur peut varier pour chacune des lettres-clés.

§ 4. Toute note établie pour attester avoir effectué une quelconque prestation doit mentionner le numéro d'ordre visé au § 1er.

II. CATEGORIES DE PRESTATIONS.

A. PRESTATIONS QUI DEMANDENT LA PRESENCE PHYSIQUE DU MEDECIN :

a) les consultations et visites reprises à l'article 2;

b) la surveillance médicale des bénéficiaires hospitalisés reprise à l'article 25;

c) les prestations thérapeutiques reprises sous les rubriques suivantes :

article 2,

soins courants aux articles 3 et 5,

prestations spéciales générales à l'article 11 (à l'exclusion des prestations 350372-350383, 350276-350280, 350291-350302, 350394-350405 et 350416-350420),

de chirurgie aux articles 14 (à l'exclusion du renouvellement des appareils plâtrés) et 16,

de radiodiagnostic à l'article 17,

de radiumthérapie et de traitement par isotopes radioactifs (en ce qui concerne leur administration) à l'article 18,

de médecine interne à l'article 20,

de dermato vénéréologie à l'article 21 à l'exclusion du traitement PUVA;

d) les prestations reprises à l'article 12 ainsi que la phase d'installation des prestations invasives de réanimation reprises à l'article 13 à l'exclusion de la surveillance de ces dernières;

e) les accouchements, sans préjudice de ceux qui sont légalement prescrits aux accoucheuses ou prestés par elles, et les actes thérapeutiques obstétricaux qu'ils peuvent entraîner, repris à l'article 9;

f) les prestations diagnostiques invasives réalisées notamment à l'aide de cathéters, d'endoscopes, de tout instrument de mesure intracavitaire ou intravasculaire, de trocards (à l'exclusion des ponctions pour prélévements sanguins) ainsi que les prélèvements de tissus dans les diverses spécialités médicales reprises aux articles 3, 11, 14, 17, 20, 21 et 24;

g) les prestations d'échographies reprises aux articles 17bis et 17quater et les prestations de radiodiagnostic reprises à l'article 17 qui comportent des études cinétiques ou l'administration au malade de produits de contraste, de marqueurs ou de drogues;

h) les tests fonctionnels et scintigraphies avec administration de produits marqués repris à l'article 18, § 2, dont le déroulement est susceptible d'être modifié par les constatations faites par le médecin prestataire en cours d'exécution;

i) les épreuves fonctionnelles à risque telles les épreuves d'effort en cardiologie (article 20) et les tests de provocation (articles 11, 14, 20 et 21);

les prestations d’électrodiagnostics telles l’électrodiagnostic de régions et l’électromyographie par électrode aiguille repris aux articles 14, 20 et 22.

Pour ces différents types de prestations, le médecin doit être présent auprès du malade et effectuer la prestation soit seul, soit en présence d'auxiliairs qualifiés dont il dirige les interventions.

k) la prestation 558773 – 558784 (manipulations vertébrales) reprise à l’article 22, II, a), 1°, et la prestation 558950 – 558961 (examen d’admission) reprise à l’article 22, II, a), 2°.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

Des honoraires du médecin maître de stage et médecin stagiaire.

§ 4ter.

1. En médecine spécialisée.

a) Pendant les heures normales de service dans l'institution, le maître de stage ou un collaborateur médecin spécialiste dans la même spécialité, mandaté par lui pour effectuer le contrôle des prestations déléguées aux médecins stagiaires, doit être physiquement présent dans le service.

b) En dehors des heures normales susmentionnées, le maître de stage ou un médecin spécialiste de la même spécialité délégué par lui doit être appelable 24 heures sur 24 par le médecin stagiaire assurant la garde intra-muros et doit être à sa disposition dans les plus brefs délais.

c) Les week-ends et jours fériés, le maître de stage ou un médecin de la même spécialité délégué par lui doit effectuer des visites de contrôle des médecins stagiaires.

d) La liste mensuelle des médecins spécialistes de la même spécialité, appelables chaque jour et de ceux qui sont chargés des visites de contrôle les week-ends et jours fériés doit être déposée chez le médecin-chef de l'institution hospitalière, elle doit être conservée pendant le délai visé à l’article 1er, § 8, et être à la disposition des organismes de contrôle.

Entre la fin de son stage et son agrément, le médecin tarifie lui-même les actes qu’il a réalisés, à 75 % des honoraires.

2. En médecine générale.

Le maître de stage tarifie les actes réalisés avec le médecin en formation.

Quand le maître de stage n’est pas physiquement présent, le médecin en formation utilise les attestations de son maître de stage, y appose sa signature, son nom, son cachet et la mention « sur ordre de » suivie du nom de son maître de stage, à condition que :

a) soit le maître de stage soit disponible à tout moment par téléphone;

b) soit le maître de stage ait délégué la surveillance du médecin en formation à un autre médecin généraliste.

Entre la fin de son stage et son agrément, le médecin tarifie lui-même les actes qu’il a réalisés, à 75% des honoraires.

Il en est de même lorsque le médecin stagiaire preste des activités en dehors de celles qui lui sont confiées par son maître de stage.

Dans les circonstances décrites sous le point b), le médecin stagiaire signe les attestations de soins donnés du maître de stage, avec mention de son propre nom et de son propre cachet, en y ajoutant "sur ordre de ... (nom du maître de stage).

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 8. Sans préjudice des délais de conservation imposés par d’autres législations ou par les règles de la déontologie médicale, les rapports, documents, tracés, graphiques mentionnés dans les libellés de cette nomenclature, ainsi que les rapports, documents, tracés, graphiques comme indiqué dans l’alinéa suivant, ainsi que les protocoles de radiographies et d’analyses de laboratoire doivent être conservés pendant une période d’au moins cinq ans. Les données doivent être immédiatement disponibles pour les contrôles prévus par la loi.

Pour les prestations pour lesquelles il n’y a pas de demande explicite de rapport, document, tracé, graphique dans le libellé, le dossier devra démontrer l’exécution de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 10. Des suppléments d'honoraires peuvent être attribués pour certaines prestations lorsqu'elles sont effectuées par un médecin ou un pharmacien biologiste ou un licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique bénéficiant de l'accréditation selon les conditions et la procédure prévues dans les accords nationaux médico-mutualistes et les conventions visés respectivement aux articles 50 et 42 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994.

Le médecin bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : médecin accrédité.

Le pharmacien biologiste bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : pharmacien biologiste accrédité.

Le licencié en sciences qui est agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et qui bénéficie d'une telle accréditation, est dénommé licencié en sciences accrédité.

Les consultations effectuées par un médecin accrédité ainsi que les traitements psychothérapeutiques effectués par un médecin accrédité spécialiste en psychiatrie sont assujettis aux mêmes règles que les prestations correspondantes prévues pour le médecin non accrédité.

Les suppléments d'honoraires visés au présent paragraphe ne peuvent pas être pris en considération pour l'application des dispositions prévues aux articles 16, § 5 et 26.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

Sauf indication contraire, dans cette nomenclature, pour les prestations qui peuvent être attestées par un médecin, l'expression «par an» signifie une période de douze mois, de date à date.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 12. La présente nomenclature des prestations de santé entend par :

1° médecin généraliste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier;

2° médecin généraliste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

3° médecin généraliste sur base de droits acquis : le médecin qui est inscrit auprès de l’Ordre des médecins et qui, au 31 décembre 1994, exerçait la médecine générale sans être porteur d’un certificat de formation complémentaire, délivré par le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions, et dont la situation n’est pas réglée par une des dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

4° titulaire d’un diplôme de médecin : la personne qui, conformément aux articles 3, § 1er, et 25, § 1er, de l’arrêté royal du 10 mai 2015 portant coordination de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé, peut exercer l’art de guérir, et qui n’est pas agréée ou en formation comme médecin généraliste, ni agréée ou en formation comme médecin spécialiste dans une des spécialités mentionnées à l’article 10, § 1er, de la présente nomenclature, ni ne satisfait aux critères mentionnés sous le 3° de médecin généraliste sur base de droits acquis;

5° médecin spécialiste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier, et dont la spécialité est mentionnée à l’article 10, § 1er, de cette nomenclature;

6° médecin spécialiste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 30 avril 1999 fixant les critères généraux d’agréation des médecins spécialistes.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 13. Le titulaire d’un diplôme de médecin a le droit de rédiger des prescriptions, d’attester une consultation ainsi que les prestations pour lesquelles la nomenclature stipule qu’elles peuvent être portées en compte par tout médecin ou les prestations que le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions l’a habilité à effectuer.

Dispositions transitoires ARTICLE 07

Le nombre de pseudocodes 562715 et 562730-562741, portés en compte en application de l'article 3, § 6 de la convention nationale M/20 ou de l'article 3, § 5 de la convention nationale M/21 entre les kinésithérapeutes et les organismes assureurs concernant des pathologies de la liste « Fa », est déduit, pour les traitements commencés avant l'entrée en vigueur du présent arrêté royal et qui se poursuivent après l’entrée en vigueur, du nombre maximum de prestations 567276, 567291, 567313, 567335, 567350 en 567361, qui remplacent ces pseudocodes et peuvent être portés en compte conformément avec les dispositions du présent arrêté.

Le nombre de pseudocodes 562671, 562682 et 562693-562704, portés en compte en 2021 conformément à l'article 3, § 5 de la convention nationale M/21 entre les kinésithérapeutes et les organismes assureurs concernant les pathologies courantes, est déduit du nombre maximal de prestations 567011 , 567055, 567092, 567136, 567206, 567232 et 567243 qui remplacent ces pseudocodes et peuvent être portés en compte conformément aux dispositions du présent arrêté.

Si le pseudocode 639855, 639866, 639870, 639881 ou 639892 a été porté en compte en 2021 conformément à l'article 3, § 6 de la convention nationale M/21 entre les kinésithérapeutes et les organismes assureurs pour le démarrage d'un dossier élaboré de kinésithérapie en début de traitement , la prestation 567033, 567070, 567114, 567151, 567173, 566974, 567221, 567254, 567265 ou 566996 qui remplace ce pseudocode ne sera plus portée en compte pour le même patient en 2021.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 07

Prestations relevant de la compétence des kinésithérapeutes

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 07

§ 2.

Les prestations définies au paragraphe précédent ne font l'objet d'une intervention de l'assurance soins de santé que lorsqu'elles sont prescrites par un docteur en médecine ou par un praticien de l'art dentaire en cas de dysfonction temporomandibulaire. La prestation "rapport écrit" ne doit pas être mentionnée explicitement sur la prescription

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 07

§ 3. La prescription médicale.

La prescription médicale doit, au moins, comporter les données suivantes :

a) les nom et prénom du patient;

b) les nom, prénom et numéro INAMI du prescripteur;

c) la date de la prescription;

d) la signature du prescripteur;

e) le nombre maximum de séances;

f) le diagnostic et/ou les éléments de diagnostic de l’affection à traiter;

g) la localisation anatomique des lésions lorsque le diagnostic ne la précise pas;

h) la date de début du traitement, si celle-ci diffère de la date de la prescription.

Si la date de début de traitement diffère de la date de la prescription, l’intervention de l’assurance maladie obligatoire n’est accordée que si le traitement a été entamé dans les deux mois à partir de la date de la prescription.

La prescription comporte, en outre, selon la situation pathologique, les éléments suivants :

a) la motivation d’une deuxième séance par jour conformément aux dispositions du § 11, du § 12, 2° ou du § 14bis, du présent article;

b) Le numéro de nomenclature et la date de l’intervention chirurgicale pour les situations pathologiques visées au § 14, 5°, A.,a);

d) la demande d’un rapport écrit.

e) la nécessité d’effectuer une séance de kinésithérapie durant l’hospitalisation de jour dans les cas visés au § 1, 8°;

La conception et la fréquence du traitement ainsi que la nécessité éventuelle de l’effectuer totalement ou partiellement au domicile du bénéficiaire sont déterminées à l’initiative et sous la responsabilité du kinésithérapeute sauf si le prescripteur précise celles-ci ou l’une de celles-ci. En cas de désaccord sur la conception ou la fréquence du traitement ou la nécessité éventuelle de l’effectuer totalement ou partiellement au domicile du bénéficiaire, le kinésithérapeute prendra contact avec le prescripteur en vue d’éventuelles modifications. Ces modifications ainsi que la mention de l’accord du médecin prescripteur seront mentionnées au dossier du bénéficiaire.

Le nombre de séances effectuées par le kinésithérapeute peut être inférieur à celui mentionné sur la prescription.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 07

§ 3ter

Par « Prestations effectuées au domicile du bénéficiaire », il faut entendre toutes les prestations effectuées au bénéficiaire à son domicile légal ou à tout autre lieu où il réside de manière provisoire ou séjourne momentanément.

Ne sont pas considérés comme domiciles au sens de ce paragraphe l’ensemble des autres lieux de prestation repris au § 1er du présent article.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 07

§ 4.

Entrent en ligne de compte au titre de prestations de la compétence d’un kinésithérapeute, les actes intellectuels et techniques définis à l’article 21bis, § 4, de l’arrêté royal n° 78 relatif à l’exercice des professions des soins de santé.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 07

§ 5.

La rédaction d’un rapport écrit fait partie intégrante des prestations de la nomenclature.

Pour la rédaction d’un rapport écrit qui ne peut pas être porté en compte à l’assurance soins de santé obligatoire, le kinésithérapeute ne peut pas demander d’honoraire.

Nonobstant les dispositions prévues au § 3bis, le kinésithérapeute doit adresser un rapport écrit au médecin prescripteur lorsque celui-ci le demande sur base d’une prescription.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 07

§ 6.

Les techniques visées au § 4 justifient une intervention de l’assurance dans les limites qui suivent :

1° sont notamment exclues, qu’elle soit réalisée seule ou avec une autre technique, au titre de mobilisation ou de thérapies physiques : la gymnastique oculaire ou orthoptique, la magnothérapie, la sonothérapie (à distinguer de l’ultrasonothérapie qui n’est pas ici visée), la réflexologie plantaire, l’auriculothérapie, l’hippothérapie, les techniques invasives (par exemple : dry-needling, acupuncture, ...), les tractions vertébrales par table mécanique ou à moteur électrique ou par suspension;

2° ne peuvent être remboursées, les prestations à caractère purement esthétique ou d’hygiène individuelle (par exemple : la gymnastique d’entretien, le fitness, les séances de sauna et de bronzage) les prestations d’accompagnement et de préparation de toute activité sportive;

3° les massages (excepté dans les circonstances décrites à l’alinéa suivant), les techniques physiques dans le cadre de l’électrothérapie, la thérapie par ultrasons, la thérapie laser et les autres diverses techniques d’application de chaleur et/ou de froid, peuvent uniquement être remboursés s’ils sont appliqués en complément et non pas exclusivement

Ces restrictions ne s’appliquent pas au massage utilisé pour des patients avec un lymphoedème acquis ou congénital ou pour des patients dont l’état de santé ne permet pas une participation active.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 07

§ 7.

Par "apport personnel du kinésithérapeute", il faut entendre le temps qui est personnellement et exclusivement consacré par le kinésithérapeute au traitement ou à l’évaluation du bénéficiaire concerné.

La "durée globale moyenne" d’apport personnel s’évalue sur un terme qui ne peut être inférieur à 3 mois pour l’ensemble des prestations concernées et l’ensemble des patients du kinésithérapeute.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 07

§ 8.

Dans tous les cas, la réalisation d’un dossier par bénéficiaire, réparti sur l’ensemble du traitement fait partie intégrante du traitement de kinésithérapie.

Par le terme « traitement » mentionné ci-dessus, on signifie un ensemble de prestations concernant une seule situation pathologique.

Au présent article 7, il faut entendre :

Par « situation pathologique » : une situation médico-fonctionnelle pathologique pour laquelle le bénéficiaire nécessite une prise en charge kinésithérapeutique. Cette situation pathologique peut être consécutive à une pathologie aiguë ou chronique.

Par « nouvelle situation pathologique » : une situation médico-fonctionnelle pathologique d'un bénéficiaire dont le traitement ne constitue pas un prolongement du traitement soit :

- d'une ou plusieurs situations pathologiques du § 10, qui ont déjà été traitées par kinésithérapie au cours de la même année civile, ou

- d'une situation pathologique du § 14, 5°, A ou § 14, 5°, B pendant le délai de notification en cours.

Pour parler d'une nouvelle situation pathologique, le diagnostic ou la pathologie ne doit pas être nouveau, il peut donc s'agir d'une rechute/récidive mais pas d'un prolongement d'une situation existante. Toutefois, pendant une période de notification § 14, 5°, A, aucune rechute/récidive ne peut être demandée pour le même diagnostic ou pathologie que celui pour lequel la période de notification est en cours.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 07

§ 9.

Le dossier individuel de kinésithérapie pour chaque patient comportera au minimum les éléments suivants :

a) Les données administratives nécessaires à l’identification du patient et du médecin prescripteur;

b) Les renseignements médicaux indispensables au traitement;

c) La synthèse des constatations de l’examen kinésithérapeutique ainsi que le plan de traitement et ses modifications;

d) Les dates de traitement ainsi que les codes prévus par la nomenclature pour chaque séance attestée;

e) Les données et documents indispensables à l’attestation de soins tels que prévus par la nomenclature.

f) la périmétrie, la volumétrie ou la copie du protocole lymphoscintigraphique ou la prescription de la nécessité clinique de prolonger le traitement pour les patients visés au § 14, 5°, B., f) et au § 11, 5ème alinea.

Ce dossier individuel du patient peut être établi par écrit ou sur un autre support durable. Les données du dossier doivent être accessibles immédiatement aux contrôles prévus par la loi.

Un même dossier individuel doit servir pour tous les traitements qu’il s’agisse d’une ou de plusieurs pathologies ou situations pathologiques.

Aucun honoraire n’est dû pour les prestations pour lesquelles le dossier ne correspond pas aux requis de la nomenclature.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 07

§ 9bis.

La séance individuelle de kinésithérapie doit comprendre un ou plusieurs actes qui ressortissent à la compétence des kinésithérapeutes et exige, si la situation du bénéficiaire le permet, une participation active du patient sous la forme d’une thérapie active d’exercices, y compris les instructions et conseils en vue d’une prévention secondaire.

Une participation active n’est pas exigée de la part des enfants pour lesquels une participation active et consciente n’est pas encore possible ou de la part de patients qui sont totalement dépendants.

Une séance dont l’apport personnel atteint une durée globale moyenne de 45 minutes doit comporter au minimum 30 minutes,d’apport personnel du kinésithérapeute.

Une séance dont l’apport personnel atteint une durée globale moyenne de 30 minutes doit comporter au minimum 20 minutes d’apport personnel du kinésithérapeute.

Une séance dont l’apport personnel atteint une durée globale moyenne de 20 minutes doit comporter au minimum 15 minutes d’apport personnel du kinésithérapeute.

Une séance dont l’apport personnel atteint une durée globale moyenne de 15 minutes doit comporter au minimum 10 minutes d’apport personnel du kinésithérapeute.

En vue de la rédaction des profils des pratiques médicales, l’enregistrement de la pathologie sous la forme de pseudo-codes est obligatoire et ce, sur base de la situation pathologique. Les modalités d’enregistrement de la pathologie sont fixées par le Comité de l’assurance soins de santé après la proposition du Conseil technique de la kinésithérapie et après avis de la Commission de conventions kinésithérapeutes–organismes assureurs.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 07

§ 14. Règles d’application concernant les prestations du § 1er, 5° et 6° .

1° Sauf si le bénéficiaire est hospitalisé, le kinésithérapeute est tenu:

- d’attester au moyen des prestations visées au §1er, 5°, toutes les prestations qu’il effectue en vue de traiter une des situations pathologiques décrites au 5°, A, du présent paragraphe;

- d’attester au moyen des prestations visées au §1er, 6°, toutes les prestations qu’il effectue en vue de traiter une des situations pathologiques décrites au 5°, B, du présent paragraphe.

Si, durant la période de validité prévue au § 14, 4°, alinéa 2, 1er ou 2e tiret d’une notification pour une situation pathologique visée au § 14, 5°, A. ou B., le bénéficiaire est atteint d’une situation pathologique visée dans le § 10, les règles du § 10, notamment son 6ième alinéa, sont d’application.

2° Les prestations :

-567276, 567291, 567313, 567335, 567350 et 567361 peuvent conjointement être attestées au maximum 20 fois par situation pathologique sur la période d'un an à partir de la date de la première prestation. Après cette période d'un an, cette situation pathologique ne sera plus considérée comme une situation pathologique visée au § 14, 5°, A.

- 563010, 563113, 563216, 563312 et 563570 peuvent conjointement être attestées au maximum 40 fois par situation pathologique sur la période d'un an à partir de la date de la première prestation de la situation pathologique et après que les prestations 567276, 567291, 567313, 567335, 567350 ou 567361 aient, au total, déjà été attestées 20 fois. Après cette période d'un an, cette situation pathologique ne sera plus considérée comme une situation pathologique visée au § 14, 5°, A.

- 563415, 564572, 563496 peuvent conjointement être attestées au maximum 60 fois par situation pathologique sur la période d'un an à partir de la date de la première prestation. Après cette période d'un an, cette situation pathologique ne sera plus considérée comme une situation pathologique visée au § 14, 5°, A.

Si les prestations 567276, 567291, 567313, 567335, 567350, 567361, 563010, 563113, 563216, 563312, 563570, 563415, 564572 et 563496 sont attestées pour la même pathologie au cours d'une période d'un an à compter de la date de la première prestation, le total combiné de ces prestations au cours de cette année ne doit pas dépasser 60 séances par pathologie.

Sans préjudice des dispositions de l'alinéa précédent, les prestations:

- 563010, 563113, 563216, 563312, 563570 peuvent conjointement être attestées au maximum 100 fois par situation pathologique pour les situations visées au § 14, 5°, A, j), sur la période de un an à partir de la date de la première prestation de la situation pathologique.

- 563415, 564572 et 563496 peuvent conjointement être attestées au maximum 120 fois par situation pathologique de la 1ère jusqu'à la 120ème prestation comprise, pour les situations visées au § 14, 5°, A, j), sur la période de un an à partir de la date de la première prestation.

Si les prestations 563010, 563113, 563216, 563312, 563570, 563415, 564572 et 563496 sont attestées dans la période d'un an à compter de la date de la première prestation pour la même situation pathologique visée au § 14, 5°, A, j), le total cumulé de ces prestations, dans l'année ne peut dépasser 120 séances par situation pathologique.

Les prestations 563614, 563710, 563813, 563916, 564012, 564631, 564093, 564174, 639656, 639671, 639693, 639715, 639730, 639833, 639752, 639774 et 639785 peuvent conjointement être attestées, par bénéficiaire, au maximum 60 fois par année civile. Les prestations 564270, 564292, 564314, 564336, 564351, 564653 et 564373 peuvent conjointement par bénéficiaire être attestées au maximum 20 fois par année civile et ce uniquement après que les prestations 563614, 563710, 563813, 563916, 564012, 564631, 564093, 639656, 639671, 639693, 639715, 639730, 639833 ou 639752 aient conjointement été attestées 60 fois. Les prestations 563651, 563754, 563850, 563953, 564056, 564675 et 563130 ne peuvent être attestées qu'après que, dans l'année calendrier, les prestations 563614, 563710, 563813, 563916, 564012, 564631, 564093, 639656, 639671, 639693, 639715, 639730, 639833 ou 639752 aient conjointement été attestées 60 fois et que les prestations. 564270, 564292, 564314, 564336, 564351, 564653 ou 564373 aient conjointement été attestées 20 fois.

Pour l'application de la présente disposition, une année civile commence le 1er janvier et se termine le 31 décembre.

Les prestations 639656, 639671, 639693, 639715, 639730, 639752, 639774 et 639785 peuvent être attestées pour les situations pathologiques visées au § 14, 5°, B, f). En cas d’attestation durant la même année civile de prestations 563614, 563710, 563813, 563916, 564012, 564093, 564174, 639656, 639671, 639693, 639715, 639730, 639752, 639774 et 639785 le nombre total de ces prestations ne peut dépasser 60 séances par année civile.

Une situation pathologique visée au § 14, 5°, B, peut persister après l'expiration de la période de validité prévue au § 14, 4°, alinéa 2, 2e tiret d'une notification.

Dans cette occurrence, le kinésithérapeute peut introduire pour cette même situation pathologique, un renouvellement de notification auprès du médecin-conseil.

Ce renouvellement de notification doit répondre à toutes les conditions mentionnées au § 14, 4°.

Si la période de traitement pour une autre situation pathologique visée au § 14, 5°, B est déjà en cours, un renouvellement de notification est interdit

Sans préjudice des dispositions du § 14, 1°, si le bénéficiaire est atteint d'une nouvelle situation pathologique non visée au § 10 durant la période de validité prévue au § 14, 4°, alinéa 2, 1er tiret d'une notification pour une situation pathologique visée au § 14, 5°, A, le médecin-conseil peut, à la demande du kinésithérapeute, donner l'autorisation:

- soit d'attester au maximum 20 prestations 567276, 567291, 567313, 567335, 567350, 567361 supplémentaires et 40 prestations 563010, 563113, 563216, 563312 ou 563570 supplémentaires par nouvelle situation pathologique telle qu'elle est prévue au point 5°, A de ce paragraphe, pendant une période d'un an à partir de la date de début indiquée sur la notification de la nouvelle situation pathologique; la période à laquelle se rapporte la notification précédente est clôturée le jour précédant la date de début susmentionnée.

Par nouvelle situation pathologique telle qu'elle est prévue au point 5°, A, j) de ce paragraphe, le médecin-conseil peut, à la demande du kinésithérapeute, donner l'autorisation d'attester au maximum 20 prestations 567276, 567291, 567313, 567335, 567350, 567361 supplémentaires et 100 prestations 563010, 563113, 563216, 563312 ou 563570 supplémentaires, pendant une période d'un an à partir de la date de début indiquée sur la notification de la nouvelle situation pathologique; la période à laquelle se rapporte la notification précédente est clôturée le jour précédant la date de début susmentionnée.

- soit d'attester au maximum 60 prestations 563415, 564572, 563496 supplémentaires par nouvelle situation pathologique telle qu'elle est prévue au point 5°, A de ce paragraphe, pendant une période d'un an à partir de la date de début indiquée sur la notification de la nouvelle situation pathologique; la période à laquelle se rapporte la notification précédente est clôturée le jour précédant la date de début susmentionnée.

Par nouvelle situation pathologique telle qu'elle est prévue au point 5°, A, j) de ce paragraphe, le médecin-conseil peut, à la demande du kinésithérapeute, donner l'autorisation d'attester au maximum 120 prestations 563415, 564572, 563496 supplémentaires, pendant une période d'un an à partir de la date de début indiquée sur la notification de la nouvelle situation pathologique; la période à laquelle se rapporte la notification précédente est clôturée le jour précédant la date de début susmentionnée.

- soit d'attester au maximum 60 prestations 563614, 563710, 563813, 563916, 564012, 564631, 564093, 564174, 639656, 639671, 639693, 639715, 639730, 639833, 639752, 639774 ou 639785 supplémentaires et maximum 20 prestations 564270, 564292, 564314, 564336, 564351, 564653 et 564373 supplémentaires par nouvelle situation pathologique telle qu'elle est prévue au point 5°, B, de ce paragraphe, pendant la période restante de l'année civile en cours; pendant les deux années civiles suivantes, 60 prestations 563614, 563710, 563813, 563916, 564012, 564631, 564093, 564174, 639656, 639671, 639693, 639715, 639730, 639833, 639752, 639774 ou 639785 et maximum 20 prestations 564270, 564292, 564314, 564336, 564351, 564653 et 564373 supplémentaires peuvent également être attestées par année civile dans le cadre de la nouvelle situation pathologique susmentionnée.

Sans préjudice des dispositions du § 14, 1°, si le bénéficiaire est atteint d'une nouvelle situation pathologique non visée au § 10 durant la période de validité prévue au § 14, 4°, alinéa 2, 2ème tiret d'une notification pour une situation pathologique visée au § 14, 5°, B, le médecin-conseil peut, à la demande du kinésithérapeute, donner l'autorisation :

- soit d'attester au maximum 20 prestations 567276, 567291, 567313, 567335, 567350, 567361 supplémentaires et 40 prestations 563010, 563113, 563216, 563312 ou 563570 supplémentaires par nouvelle situation pathologique telle qu'elle est prévue au point 5°, A de ce paragraphe, pendant une période d'un an à partir de la date de la première prestation, comme il est prévu au § 14, 2°, premier alinéa.

Par nouvelle situation pathologique telle qu'elle est prévue au point 5°, A, j), le médecin-conseil peut, à la demande du kinésithérapeute, donner l'autorisation d'attester au maximum 20 prestations 567276, 567291, 567313, 567335, 567350, 567361 supplémentaires et 100 prestations 563010, 563113, 563216, 563312 ou 563570 supplémentaires, pendant une période d'un an à partir de la date de la première prestation, comme il est prévu au § 14, 2°, premier alinéa.

- soit d'attester au maximum 60 prestations 563415, 564572, 563496 supplémentaires par nouvelle situation pathologique telle qu'elle est prévue au point 5°, A de ce paragraphe, pendant une période d'un an à partir de la date de la première prestation, comme il est prévu au § 14, 2°, premier alinéa.

Par nouvelle situation pathologique telle qu'elle est prévue au point 5°, A, j), le médecin-conseil peut, à la demande du kinésithérapeute, donner l'autorisation d'attester au maximum 120 prestations 563415, 564572, 563496 supplémentaires, pendant une période d'un an à partir de la date de la première prestation, comme il est prévu au § 14, 2°, premier alinéa.

- soit d'attester au maximum 60 prestations 563614, 563710, 563813, 563916, 564012, 564631, 564093, 564174, 639656, 639671, 639693, 639715, 639730, 639833, 639752, 639774 ou 639785 supplémentaires et au maximum 20 prestations 564270, 564292, 564314, 564336, 564351, 564653 et 564373 supplémentaires par nouvelle situation pathologique telle qu'elle est prévue au point 5°, B, de ce paragraphe, pendant la période restante de l'année civile en cours; pendant les deux années civiles suivantes, au maximum 60 prestations 563614, 563710, 563813, 563916, 564012, 564631, 564093, 564174, 639656, 639671, 639693, 639715, 639730, 639833, 639752, 639774 ou 639785 et au maximum 20 prestations 564270, 564292, 564314, 564336, 564351, 564653 et 564373 supplémentaires peuvent être attestées par année civile.

Cette demande doit être accompagnée de la notification prévue en § 14, 4°, et :

- soit d'un rapport du médecin traitant dans lequel sont décrites les situations pathologiques successives et les dates d'apparition;

- soit d'un rapport du kinésithérapeute qui fait le relevé des situations pathologiques successives et mentionne leurs dates d'apparition, rapport établi sur base des prescriptions médicales des traitements de ces situations pathologiques; des copies de ces prescriptions sont jointes au rapport.

La demande doit être introduite par un courrier adressé personnellement au médecin-conseil.

Les prestations supplémentaires ne peuvent être portées en compte avant d'avoir été autorisées par le médecin-conseil.

Ce dernier est censé avoir accordé son autorisation s'il n'a pas notifié de décision de refus ou demandé un complément d'information dans le délai de 14 jours qui suivent l'expédition de la demande, le cachet de la poste faisant foi.

La notification de la décision de refus est adressée, par lettre recommandée à la poste, au bénéficiaire avec copie au kinésithérapeute, soit par courrier postal, soit via eAgreement si la demande a été introduite via eAgreement.

Si au début du traitement, le kinésithérapeute atteste des prestations avec une durée globale moyenne de 30 minutes ou une durée de minimum 20 minutes du § 1er, 1°, parce qu'il n'est pas encore clair à ce moment si la situation pathologique correspond à une situation décrite sous le 5° du présent paragraphe, il faut tenir compte de ces prestations dans le cadre du nombre maximum de prestations visé ci-dessus.

Le cas échéant, si dans cette situation des prestations 567011, 567055, 567092, 567136, 567206, 567232, 567243 ont été attestées, la somme du nombre de prestations 567011, 567055, 567092, 567136, 567206, 567232, 567243 et 567276, 567291, 567313, 567335, 567350, 567361 ne peut être supérieure à 20 pour la même situation pathologique.

3° Le traitement doit avoir lieu conformément aux recommandations et aux standards fixés par le Comité de l’assurance soins de santé sur proposition du Conseil technique de la kinésithérapie et après avis de la Commission de conventions kinésithérapeutes-organismes assureurs. La présente disposition sera d’application à partir de l’entrée en vigueur du règlement concerné.

4° Une notification du traitement d'une situation pathologique visée au 5° du présent paragraphe sera adressée par le kinésithérapeute par courrier personnel au médecin-conseil de l'organisme assureur du bénéficiaire. L'intervention de l'assurance pour les prestations dans le cadre de ce traitement est due uniquement si le médecin-conseil de l'organisme assureur est en possession d'une notification valide.

Cette notification porte:

- dans le cas d’une situation pathologique visée au § 14, 5°, A, sur une période d’un an à partir de la date de la 1ère prestation;

- dans le cas d'une situation pathologique visée au § 14, 5°, B, jusqu'à la fin de la 2e année civile qui suit l'année au cours de laquelle la 1ère prestation du traitement a eu lieu. La même période de validité s'applique également dans le cadre d'un renouvellement tel que décrit au § 14, 2°, 4e alinéa de notification.

Cette notification doit comprendre au moins :

- les données d’identification du patient (le nom, le prénom, la date de naissance et le numéro d’inscription à l’organisme assureur);

- les données d’identification du kinésithérapeute (le nom, le prénom, le numéro d’agrément), la date du début du traitement;

- le libellé d’une des situations pathologiques décrites au § 14, 5°;

- la confirmation du kinésithérapeute selon laquelle il dispose d'une prescription correcte pour le traitement de l'une des situations visées au § 14, 5°, et qu'il a pris connaissance des standards de soins fixés par le Comité de l'assurance.

Une copie de la prescription ainsi que les éléments indiquant que le patient se trouve dans une situation décrite au § 14, 5°, doivent être conservés dans le dossier. Ces éléments doivent correspondre à des constatations médicales effectuées au plus tôt six mois avant le début de la période sur laquelle porte cette notification.

Le modèle de cette notification est établi par le Comité de l'assurance soins de santé, sur proposition du Conseil technique de la kinésithérapie, après avis de la Commission de convention kinésithérapeutes - organismes assureurs.

5° Les situations suivantes entrent en ligne de compte pour les dispositions décrites dans le présent paragraphe:

A. Situations dont le traitement est attesté au moyen des prestations visées au § 1er, 5°, sur la période d'un an à partir de la date de la première prestation c.-à-d. pendant la période de validité de la notification définie au § 14, 4° :

a) Affections posttraumatiques ou postopératoires suivantes:

1) situations dans lesquelles une ou plusieurs prestations de l’article 14, k) (orthopédie), I (prestations chirurgicales) et III (arthroscopies diagnostiques et thérapeutiques), sont attestées et pour lesquelles la prestation ou la somme de ces prestations correspond à une valeur de N200 ou plus;

2) situations dans lesquelles une prestation de l’article 14, b) (neurochirurgie) est attestée et pour laquelle la prestation correspond à une valeur de K225 ou plus.

3) en cas de lésions de la main, situations dans lesquelles une ou plusieurs prestations de l'article 14, k ) (orthopédie) I (prestations chirurgicales) d'une valeur totale de Nx et une prestation de l'article 14, b) (neurochirurgie) d'une valeur de Ky sont effectuées conjointement lorsque le résultat du calcul suivant [Nx/N200 + Ky/K225] est supérieur ou égal à 1;

4) situations dans lesquelles une des prestations 227695-227706, 227710-227721, 227813-227824, 227835-227846, 226936-226940, 277592-227603, 227614-227625, 227651-227662, 227673-227684, 227776-227780 ou 227791-227802 de l’article 14, e) de la nomenclature est attestée.

5) situations dans lesquelles une prestation de l’article 14, n) (chirurgie orthopédique et neurochirurgie) est attestée et pour laquelle la prestation correspond à une valeur de K225 ou plus.

Le traitement doit être une conséquence directe de ces interventions. Il doit y avoir un lien causal entre le traitement et l’intervention, et le traitement global du patient ne peut pas être interrompu, sauf pour des raisons médicales.

b) Situations dans lesquelles une des prestations 211046, 212225 ou 214045 (article 13, § 1er, A. de la nomenclature (réanimation)) a été attestée pour des bénéficiaires qui ont été hospitalisés;

Le traitement doit être une conséquence directe de cette hospitalisation. Il doit y avoir un lien causal entre le traitement et l’intervention ou l’hospitalisation, et le traitement global du patient ne peut pas être interrompu, sauf pour des raisons médicales.

c) Situations dans lesquelles les bénéficiaires ont été admis:

— soit dans une fonction de soins intensifs (code 490);

— soit dans uns fonction de soins néonatals locaux (fonction N*) (code 190);

— soit dans un service pour la néonatalologie intensive (NIC) (code 270).

Le traitement doit être une conséquence directe de l’hospitalisation. Il doit y avoir un lien causal entre le traitement et l’hospitalisation, et le traitement global du patient ne peut pas être interrompu, sauf pour des raisons médicales.

d) Insuffisance respiratoire pour les enfants de moins de 16 ans souffrant de trachéo-, laryngo- ou bronchomalacie ou d’infections récidivantes des voies respiratoires inférieures. Cette affection doit être au moins initialement démontrée par imagerie médicale.

e) Déficit moteur et invalidité à la suite:

1) d’une mononeuropathie (par exemple pied tombant ou main tombante);

2) d’une polyneuropathie motrice ou mixte.

Pour les situations 1 et 2 ci-dessus, le déficit moteur est quantifié par un test manuel de force musculaire standardisé où, selon la classification du "Medical Research Council", on attribue un score de 3 ou moins.

Une consultation chez un spécialiste et les examens diagnostiques nécessaires, dont des tests neurophysio-logiques, auront eu lieu préalablement.

Lorsque dans le rapport médical, la cause de la neuropathie et l’image clinique sont claires, en particulier dans les domaines du diabète et des abus d’alcool, le traitement peut être entrepris sans autre investigation neurophysiologique.

Myopathie induite par médication ou par contact aigu ou chronique avec des substances toxiques

Myopathie induite par usage de corticostéroïdes (excepté les onguents et les stéroïdes en inhalation), cytostatiques, aminoglucosides ou statines, ou induite par un contact aigu ou chronique avec des substances toxiques.

Le diagnostic d’une myopathie induite par médication doit être posé par un médecin-spécialiste qui atteste le contact et l’association temporaire avec la médication.

Le déficit moteur doit toujours être objectivé par un test de force musculaire standard. Le résultat de ce test doit se situer sous les 70 % de la valeur normale. C’est le médecin spécialiste qui exécute le test selon une méthode validée avec un instrument de mesure fiable et qui détermine si le résultat se situe sous les 70 % de la valeur normale. Le résultat du test de force musculaire doit toujours être mentionné

Le diagnostic d’une myopathie induite par contact aigu ou chronique avec des substances toxiques doit, en plus de ce qui est prévu à l’alinéa précédent, être étayé par un examen électromyographique.

Les bilans de début et de fin de traitement doivent être conservés dans le dossier individuel.

f) Situations dans le domaine de l’orthopédie - traumatologie:

1) fracture vertébrale qui a nécessité une immobilisation par plâtre, corset ou orthèse d’au moins trois semaines;

2) fracture du bassin qui nécessite une immobilisation ou une décharge totale ou partielle d’au moins trois semaines;

3) fracture de la rotule, du plateau tibial, de la tête humérale, du coude ou fracture intra-articulaire à la hauteur des membres, qui ont nécessité une immobilisation d’au moins trois semaines;

4) luxation du coude, de la hanche, de la prothèse de hanche ou de l’articulation de l’épaule ou de la prothèse de l’épaule;

5) entorse grave du genou avec rupture totale ou partielle d’un ou de plusieurs ligaments.

6) rupture aigüe complète ou quasi-complète non-opérée du tendon d’Achille.

g) Capsulite rétractile (frozen shoulder) caractérisée par un schéma capsulaire (limitation glénohumérale du mouvement).

Le schéma capsulaire suit l’ordre suivant : rotation externe – abduction – rotation interne.

Le résultat de l’examen est considéré positif si:

- le mouvement est limité dans trois directions (avec au moins une plus grande résistance à la fin du mouvement) et l’ordre mentionné est reconnaissable;

- l’abduction glénohumérale est limitée à 70° au moins.

Le côté sain est utilisé comme norme de comparaison.

Les bilans de début et de fin de traitement doivent être conservés dans le dossier individuel.

h) Situations nécessitant une rééducation uro-, gynéco-, colo- ou proctologique:

1) Neuropathie avérée, tant chez les femmes que chez les hommes.

2) Rééducation postopératoire du dysfonctionnement sphinctérien après:

(01) Prostatectomie radicale ou adénomectomie.

(02) Cystectomie totale avec entéro-cystoplastie chez des patients présentant une incontinence urinaire et/ou un déficit de sensibilité deréplétion vésicale.

(03) Amputation d’une partie du système digestif avec maintien du sphincter anal.

(04) Prolapsus vésical, rectal ou utérin après intervention chirurgicale.

3) Pathologies fonctionnelles de l’enfant jusqu’au 16e anniversaire dues à des dysfonctionnements ou des malformations:

(01) Infections urinaires pouvant constituer une menace pour le haut appareil urinaire à court et moyen termes:

- Dyssynergie vésico-sphinctérienne.

- Infections urinaires à répétition.

- Syndrome des valves urétrales post-opératoire.

- Immaturité vésicale.

(02) Encoprésie chez l'enfant.

Ces prestations sont prescrites par le médecin spécialiste traitant.

i) Syndrome Douloureux Régional Complexe (SDRC) de type I (algoneurodystrophie ou maladie de Südeck) ou de type II (causalgie) :

Le diagnostic du SDRC doit répondre aux critères de l'IASP (International Association for the Study of Pain) et doit être confirmé par un médecin spécialiste en chirurgie orthopédique, en chirurgie, en rhumatologie, en anesthésie-réanimation ou en médecine physique et réadaptation. Ce diagnostic signé par le médecin spécialiste doit figurer dans le dossier individuel kinésithérapeutique et préciser que les critères de diagnostic utilisés sont bien ceux de l'IASP.

j) Polytraumatismes, avec des répercussions fonctionnelles invalidantes au niveau de deux membres différents ou au niveau d'un membre et du tronc, dont au moins deux traumatismes répondent aux critères des situations pathologiques définies au § 14, 5°, A, a), 1) ou 2) (affections posttraumatiques ou postopératoires) et/ou au § 14, 5°, A., f) (situations dans le domaine de l'orthopédie - traumatologie).

k) Situations dans le domaine de la stomatologie énumérées ci-dessous :

- après une intervention chirurgicale temporomandibulaire intraarticulaire;

- pendant et/ou après une radiothérapie concernant la région maxillo-faciale;

- après une fracture mandibulaire intra-articulaire ou sub-condylaire.

B. Situations dont le traitement est attesté au moyen des prestations visées au §1er, 6°, pendant la période de validité de la notification définie au § 14, 4° :

a) Situations qui nécessitent une rééducation fonctionnelle de la marche pour les bénéficiaires à partir de leur 65e anniversaire ayant déjà été victime d'une chute et présentant un risque de récidive, à objectiver par le médecin traitant et le kinésithér

1) du test "Timed up & go", avec un score supérieur à 20 secondes;

et

2) du résultat positif à au moins un des deux tests suivants, ceux-ci devant tous deux être effectués :

(01) le test "Tinetti", avec un score inférieur à 20/28;

(02) le test "Timed chair stands", avec un score supérieur à 14 secondes.

L'objectivation se fait avec un bilan extensif avec rapport médical et kinésithérapeutique, signé par le médecin traitant et le kinésithérapeute. Ce bilan contient entre autres l'indication pour les exercices, la description de l'état locomoteur à l'aide des tests décrits ci-dessus, la mention de la comorbidité et de l'usage de médicaments et la description détaillée du programme d'entraînement."

b) Troubles du développement psychomoteur

Chez les enfants de moins de 16 ans, après avis et proposition de traitement d'un des médecins spécialistes mentionnés ci-dessous, et avec un score significativement plus faible sur un test standardisé.

Médecin spécialiste en :

- (neuro)pédiatrie

- (neuro)pédiatrie et F et P (*)

- neuropsychiatrie et F et P (*)

- neurologie

- neurologie et F et P (*)

- psychiatrie

- psychiatrie et F et P (*)

(*) F et P = spécialiste en réadaptation fonctionnelle et professionnelle des handicapés.

Chez les enfants de moins de 19 mois, l'avis, la proposition de traitement et le score significativement plus faible mentionnés ci-dessus peuvent être remplacés par la constatation de troubles manifestes cliniques du développement sur base d'une évaluation effectuée par une équipe multidisciplinaire spécialisée, qui compte au moins un (neuro)pédiatre.

c) Insuffisance respiratoire chez les bénéficiaires qui sont suivis dans le cadre d’une convention de rééducation fonctionnelle relative à l’oxygénothérapie de longue durée à domicile ou relative à l’ assistance ventilatoire mécanique au long cours à domicile. La convention en cas de syndrome des apnées obstructives du sommeil n’est pas visée dans le présent alinéa.

d) Polyneuropathie chronique motrice ou mixte.

e) Syndrome de fatigue chronique/ Encéphalomyélite myalgique :

La prescription initiale mentionnant le diagnostic doit être établie par un médecin spécialiste en rhumatologie, en médecine physique et réadaptation, en neurologie ou en médecine interne après examen clinique et conformément aux critères les plus récents applicables au niveau international.

Avant la fin de la première année qui suit l'année au cours de laquelle la 1ère prestation du traitement a eu lieu, le médecin spécialiste susmentionné réévaluera l'évolution de la symptomatologie du patient afin de confirmer la nécessité de poursuivre le traitement dans le cadre du § 14. Cette confirmation signée par le médecin spécialiste doit figurer dans le dossier individuel kinésithérapeutique.

f) Syndrome fibromyalgique :

La prescription initiale mentionnant le diagnostic doit être établie par un médecin spécialiste en rhumatologie, en médecine physique et réadaptation, en neurologie ou en médecine interne après examen clinique et conformément aux critères les plus récents applicables au niveau international.

Avant la fin de la première année qui suit l’année au cours de laquelle la 1ère prestation du traitement a eu lieu, le médecin spécialiste susmentionné réévaluera l’évolution de la symptomatologie du patient afin de confirmer la nécessité de poursuivre le traitement dans le cadre du § 14. Cette confirmation signée par le médecin spécialiste doit figurer dans le dossier individuel kinésithérapeutique.

e) Dystonie cervicale primaire démontrée par un rapport diagnostique établi par un médecin spécialiste en neurologie.

f) Lymphoedème

1) En cas d’atteinte unilatérale au niveau d’un membre (supérieur ou inférieur) pour un lymphoedème post-radiothérapeutique ou post-chirurgical répondant aux critères suivants :

- soit une périmétrie effectuée sur l’ensemble du membre ou une volumétrie de la main ou du pied montre une différence par rapport au membre controlatéral de + 5 %. Ces mesures doivent être effectuées selon les protocoles fixés par le Comité de l’assurance soins de santé, sur proposition du Collège des médecins-directeurs.

- soit une lymphoscintigraphie en trois temps atteste de la gravité du diagnostic avec présence de deux critères mineurs selon la classification lymphoscintigraphique des œdèmes des membres visant à leur prise en charge kinésithérapeutique. Cette classification est fixée par le Comité de l’assurance soins de santé, sur proposition du Collège des médecins-directeurs.

2) Pour tous les autres types de lymphoedème, une lymphoscintigraphie en trois temps doit attester du diagnostic avec présence de deux critères mineurs selon la classification lymphoscintigraphique des œdèmes visant à leur prise en charge kinésithérapeutique.

Pour les situations pathologiques énumérées à la fin du présent alinéa, une lymphoscintigraphie n'est pas exigée. Néanmoins, un rapport motivé du médecin spécialiste justifiant le diagnostic et la nécessité des soins doit être maintenue à la disposition du médecin-conseil et mentionnée dans le dossier du bénéficiaire, décrit au § 9 du présent article. Ces situations pathologiques sont les suivantes

- bénéficiaires de moins de 14 ans pour lesquels la réalisation d’une lymphoscintigraphie en trois temps n’est pas indiquée.

- en cas d’impossibilité physique motivée de réaliser une lymphoscintigraphie en trois temps.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 07

§ 15.

La séance pour laquelle une "durée globale moyenne" d’apport personnel du kinésithérapeute est définie peut être scindée en plusieurs périodes. Il doit en être fait mention au dossier.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 07

§ 16.

Le montant des honoraires des séances visées au § 1er du présent article couvre également les frais d’utilisation éventuelle des appareillages et produits qui font normalement partie des prestations effectuées.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 07

§ 17.

Sauf dans les cas prévus aux §§ 3bis, 11,12 et 14bis, il ne peut être porté en compte, par journée et par bénéficiaire, qu'une seule des prestations figurant au § 1er.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 07

§ 18.

Sauf dans les cas prévus aux §§ 10 et 14, l’intervention de l’assurance soins de santé n’est pas subordonnée à l’accord préalable du médecin-conseil.

Ce dernier peut cependant vérifier a posteriori le bien fondé de cette intervention. Il peut, à tout moment :

1° prononcer une opposition motivée à l’octroi d’une intervention de l’assurance soins de santé. Il la notifie, par lettre recommandée à la poste, au bénéficiaire avec copie au kinésithérapeute.

Jusqu’à une éventuelle autre décision, cette opposition vaut refus d’intervention pour toutes les prestations ultérieures. Ce refus d’intervention prend cours au plus tôt à partir du 2e jour ouvrable suivant la date de l’envoi de sa notification, le cachet de la poste faisant foi;

2° prononcer, avec effet rétroactif, des refus motivés, basés sur le non-respect des dispositions de la nomenclature ou apporter toute modification, motivée par le non-respect des dispositions de ladite nomenclature, aux numéros de code de la nomenclature attestés par le kinésithérapeute.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 07

§ 19.

L’intervention de l’assurance est subordonnée aux deux conditions suivantes :

- pour une période donnée de trois mois, un maximum de 40.000 valeurs M peut être porté en compte à l’assurance maladie invalidité par prestataire;

- pour une période donnée d’une année civile, un maximum de 156.000 valeurs M peut être porté en compte à l’assurance maladie invalidité par prestataire.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 07

§20.

Les prestations visées au § 1er du présent article ne peuvent être portées en compte que par les kinésithérapeutes titulaires d’un agrément conformément à l’arrêté royal du 15 avril 2002 relatif à l’agrément en qualité de kinésithérapeute et à l’agrément des titres particuliers et des qualifications particulières.

Les prestations visées aux rubriques I et II du 1°, 2°, 3°, 4°, 5°, 6° et les prestations visées au 7° , ne peuvent être portées en compte que par les kinésithérapeutes qui satisfont aux conditions suivantes:

a) disposer d’un cabinet de kinésithérapie comportant au moins :

1° un local, comportant une ou plusieurs cabines, et des installations sanitaires, à usage exclusivement professionnel, qui sont disponibles pendant 38 heures par semaine;

2° une salle d’attente;

3° du matériel répondant aux normes de sécurité et d’efficacité et permettant d’exécuter dans leur intégralité toutes les prescriptions médicales qui seront acceptées par le ou les kinésithérapeutes qui y exercent;

4° un avis destiné aux patients, apposé à un endroit visible, et contenant l’information nécessaire au sujet de la tarification et l’adhésion éventuelle à la convention nationale du ou des kinésithérapeutes qui exerçent dans le cabinet de kinésithérapie;

b) avoir introduit auprès du Service des soins de santé une déclaration sur l’honneur mentionnant l’adresse du cabinet de kinésithérapie.

Tout changement ultérieur concernant ce cabinet tel qu’un changement d’adresse ou son partage avec d’autres kinésithérapeutes devra, également, être signalé selon les modalités définies par l’INAMI.

Dans le cas du partage d’un cabinet, une copie du contrat de travail ou une copie de la convention entre kinésithérapeutes indépendants, qui précise les heures au cours desquelles chaque kinésithérapeute peut disposer d’un local et du matériel tels que visés au 2e alinéa a), 1° à 4°, doit être conservée par chaque kinésithérapeute et mise à disposition immédiatement lors des contrôles prévus par la réglementation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 07

§ 21.

Aucune attestation de soins ne peut être établie pour les prestations effectuées par une personne non agréée comme kinésithérapeute qui se substitue à un kinésithérapeute agréé, même en la présence de dernier.

Cependant, le kinésithérapeute agréé chargé de la formation pratique de l’étudiant en kinésithérapie peut attester les prestations effectuées sous sa direction, avec sa participation continue pendant tout le temps de leur réalisation par un stagiaire; cette possibilité est limitée à un seul stagiaire par kinésithérapeute agréé par prestation exécutée ou attestée.

Il faut entendre par stagiaire, un étudiant en kinésithérapie en avant dernière et en dernière année d'une formation de base de quatre ans ou dans les trois dernières années d'une formation de base de cinq ans.

En aucun cas, le stagiaire ne peut se substituer au kinésithérapeute agréé.

Les prestations ainsi dispensées seront inscrites comme telles dans le registre des prestations prévu à l’arrêté royal du 25 novembre 1996 fixant les modalités de tenue d’un registre de prestations par les dispensateurs de soins visés à l’article 76 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le14 juillet 1994 et déterminant les amendes administratives applicables en cas d’infraction à ces dispositions, lequel comportera à cet effet l’identité du stagiaire, son école ou son université et son année d’étude.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 07

§ 22 Règles d’application eAgreement

Les échanges entre les kinésithérapeutes, les organismes assureurs et les médecins-conseil des organismes assureurs liés à l’ensemble des enregistrements, demandes, notifications et envois de documents peuvent se faire sous forme de flux « papier » ou par l’utilisation du service digitalisé « eAgreement ».

Les règles d’application spécifiques pour les utilisateurs d’eAgreement sont les suivantes :

- Une copie de la prescription médicale est jointe sous format électronique via eAgreement lors de chaque début de traitement. La prescription originale est conservée par le kinésithérapeute.

L’obligation de conserver la prescription originale mentionnée au présent paragraphe n’est pas d’application dans les cas où il est fait usage du service digitalisé de prescription électronique de renvoi visé aux articles 28 et 30 de la loi du 22 avril 2019 relative à la qualité de la pratique des soins de santé.

- Chaque début de traitement nécessite un enregistrement via eAgreement.

Les traitements, pour les situations pathologiques visées au § 1, 1°, qui couvrent deux ou plusieurs années civiles nécessitent un nouvel enregistrement via eAgreement, avec copie de la prescription, au moment de la première prestation de la nouvelle année civile pour poursuivre le traitement.

Exceptions :

- Les dispositions prévues pour les contrôles à postériori du § 18 ne peuvent pas se faire via eAgreement :

- eAgreement ne peut pas être utilisé pour les prestations visées au présent article et qui sont facturées par le service de perception centrale de l’hôpital.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 22

Les prestations n°s 558530 - 558541, 558596 - 558600 et 558611 - 558622 ne sont pas cumulables entre elles; les prestations n°s 558552 - 558563 et 558574 - 558585 ne sont pas cumulables entre elles

REGLE INTERPRETATIVE 01

QUESTION :

Un chirurgien pratique chez un assuré une intervention purement esthétique.

Les dispositions de l'art. 1er, § 7, de la nomenclature stipulent ce qui suit :

"Les interventions pratiquées dans un but purement esthétique ne sont pas honorées, sauf dans les cas admis dans les programmes de rééducation fonctionnelle et professionnelle visés à l'article 19 de la loi du 9 août 1963, instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, en vue de permettre au bénéficiaire d'obtenir ou de conserver un emploi."

Quelle est la portée exacte de ces dispositions ?

REPONSE

A partir du moment où il s'agit d'une ou de plusieurs prestations purement esthétiques, le remboursement de l'assurance doit être refusé, qu'il s'agisse de prestations de chirurgie, d'anesthésie, d'assistance, etc. Les dispositions de l'article 1er, § 7, de la nomenclature font en effet mention des "interventions" en général. Par ailleurs, il est exact que ces dispositions ne font pas allusion à l'hospitalisation. Pour les frais afférents à celle-ci, il y a lieu de les considérer comme frais accessoires qui ne sont pas remboursables non plus, en vertu de la règle qui veut que l'accessoire suive le principal.

REGLE INTERPRETATIVE 02

QUESTION :

Un médecin est reconnu à la fois comme spécialiste en médecine interne et en biologie clinique.

Comment faut-il appliquer dans ce cas les dispositions des articles 1er, § 6 et 24, § 5, de la nomenclature qui interdisent le cumul des honoraires pour la consultation du biologiste avec les honoraires pour prestation de biologie clinique ?

RESPONSE

Etant donné la double reconnaissance comme médecin spécialiste, l'assurance doit rembourser toutes les prestations relevant de chacune de ces spécialités.

Il convient de souligner tout particulièrement que la consultation du médecin interniste (102034) peut être cumulée avec des actes techniques de biologie clinique pour autant que cette consultation réponde au critère fixé par la nomenclature.

Si une consultation est portée en compte, les prestations de biologie clinique peuvent être attestées.

D'autre part, lorsque ce médecin agit en tant que biologiste (analyses demandées par d'autres médecins), il ne peut pas attester une consultation. Seules les analyses de biologie clinique peuvent être attestées.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 1er (Généralités), notamment les règles publiées sous la rubrique 100 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 07 - REGLE 02

QUESTION :

Dans le cadre des spécifications de la nomenclature en son article 7, § 14 (liste F) quels éléments de preuve doivent-ils figurer dans le dossier du kinésithérapeute permettant d'établir que l'assuré se trouve dans l'une des situations pathologiques de la liste allant de a) à h) au dernier alinéa dudit § 14 ?

REPONSE

Le kinésithérapeute doit disposer d'une prescription mentionnant explicitement une des situations pathologiques figurant dans la liste des situations énumérées.

Le diagnostic médical reste sous la responsabilité entière du médecin prescripteur.

Il en va de même en ce qui concerne les autres éléments cliniques et para-cliniques relevant de la compétence médicale telle que la fixation du code de référence de la nomenclature médicale, les résultats des examens para-cliniques de type imagerie médicale, neurophysiologiques ou autres.

Ces éléments doivent être communiqués par écrit par le prescripteur au kinésithérapeute et doivent être conservés au dossier kinésithérapeutique.

Le kinésithérapeute doit également disposer des éléments (d'évaluation fonctionnelle) décrits explicitement à l'art. 7, § 14, dernier alinéa.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 07 - REGLE 04

QUESTION :

Les spécifications de la nomenclature en son article 7, § 14 (liste F), 3e alinéa, permettent-elles au médecin-conseil de donner l'autorisation d'attester une troisième ou ultérieure série de 60 prestations durant la période restante de l'année pour, le cas échéant, une 3e ou ultérieure et nouvelle situation pathologique ?

REPONSE

Le texte de l'article 7, § 14 (liste F) n'exclut pas une troisième ou ultérieure série de 60 prestations au cours de la même année.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 07 - REGLE 06

QUESTION :

Dans le cadre de l'art. 7, § 14, dernier alinéa, a) , b) et c) , quel peut être le délai entre respectivement l'affection posttraumatique ou postopératoire (a ), l'exécution des prestations 211046, 211142, 212225, 213021, 213043 et 214045 (art. 13, § 1er) (b ) ou l'admission dans une unité agréée pour la fonction des soins intensifs (code 49) ou dans un service N pour prématurés et nouveau-nés faibles (code 27) (c ) et le début du traitement ?

REPONSE

Les trois situations pathologiques concernées sont définies par des prestations précises ou des admissions dans des unités ou services déterminés.

Le traitement doit être une suite directe de ces prestations ou admissions. Le délai entre ces prestations ou admissions et le début du traitement doit rester limité de telle sorte que les 60 grandes prestations avec remboursement maximum soient effectuées dans la continuité des prestations ou admissions concernées.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 07 - REGLE 08

QUESTION :

L’endermologie est-elle attestable comme « drainage lymphatique manuel »?

REPONSE

L’endermologie ne peut pas être attestée dans la nomenclature de kinésithérapie (article 7) ni par une prestation spécifique « drainage lymphatique manuel » ni par une autre prestation de cette nomenclature.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 07 - REGLE 09

Question :

Les prestations prévues à l’article 7 de la nomenclature peuvent-elles être attestées si elles sont exécutées, en tout ou en partie, sans la présence physique du kinésithérapeute ?

Réponse :

Non, la présence physique du kinésithérapeute est indispensable pour l’exécution de prestations attestées dans le cadre de l’article 7 de la nomenclature.

Séance individuelle de kinésithérapie dans laquelle l'apport personnel du kinésithérapeute par bénéficiaire atteint une durée globale moyenne de 15 minutes