565622 - Prenataal opsporen van trisomie 21 door middel van een moleculaire biologische methode op een bloedstaal van de moeder vanaf de 12de zwangerschapsweek #(Maximum 1) (Cumulregel 4) (Diagnoseregels 23 en 24)

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 1. Elke verstrekking wordt in deze nomenclatuur aangeduid met een rangnummer vóór de omschrijving van de verstrekking.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 2. De omschrijving van elke verstrekking wordt gevolgd door een sleutelletter :

de sleutelletter is N voor de adviezen, bezoeken door en raadplegingen bij welke arts of tandheelkundige ook, alsmede voor sommige technische verstrekkingen van doctors in de genees-, heel- en verloskunde,

D voor de beschikbaarheid,

E voor de verplaatsing van de algemeen geneeskundige met verworven rechten of erkend huisarts,

B en F voor de verstrekkingen inzake klinische biologie en de verstrekkingen inzake nucleaire geneeskunde in vitro,

K voor de andere technische verstrekkingen van doctors in de genees-, heel- en verloskunde,

A en C voor het toezicht door welke arts ook op een in een ziekenhuis opgenomen rechthebbende,

I voor de percutane interventionele verstrekkingen onder medische beeldvormingscontrole,

L voor de technische verstrekkingen van tandheelkundigen,

V voor die van vroedvrouwen,

M voor die van kinesitherapeuten

en W voor die van verpleegsters en verzorgingspersoneel;

de sleutelletter is Z voor de verstrekkingen welke tot de bevoegdheid behoren van opticiens,

S voor die welke tot de bevoegdheid behoren van gehoorprothesisten,

Y voor die welke tot de bevoegdheid behoren van bandagisten,

T voor die welke tot de bevoegdheid behoren van orthopedisten,

U voor die welke tot de bevoegdheid behoren van verstrekkers van implantaten,

R voor die van de logopedisten

en Q voor het bijkomend honorarium van iedere geaccrediteerde arts of van iedere geaccrediteerde apotheker-bioloog of van iedere geaccrediteerde licentiaat in de wetenschappen erkend door de Minister die de Volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft om verstrekkingen inzake klinische biologie te verrichten.

Die sleutelletter komt vóór een coëfficientgetal dat de betrekkelijke waarde van elke verstrekking aangeeft.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 3. De sleutelletter is een teken waarvan de waarde in euro bij overeenkomst wordt bepaald: deze waarde kan voor elke sleutelletter verschillen.

§ 4. Op elke nota, opgemaakt ter staving van het verrichten van één of andere verstrekking, moet het in § 1 bedoelde rangnummer vermeld worden.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 12. In deze nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen wordt beschouwd als :

1° huisarts : de arts die als zodanig wordt erkend door de Minister van Volksgezondheid onder de voorwaarden die door deze laatste worden bepaald;

2° huisarts in opleiding : de houder van een artsendiploma die voldoet aan de bepalingen van het ministerieel besluit van 1 maart 2010 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen;

3° huisarts op basis van verworven rechten : de arts die is ingeschreven bij de Orde van artsen en die op 31 december 1994 de algemene geneeskunde uitoefende zonder houder te zijn van een getuigschrift van aanvullende opleiding, afgegeven door de Minister bevoegd voor Volksgezondheid en van wie de toestand niet is geregeld door één van de bepalingen van het ministerieel besluit van 1 maart 2010 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen;

4° houder van het artsendiploma : de persoon die overeenkomstig de artikelen 3, § 1, en 25, § 1, van het koninklijk besluit van 10mei 2015 houdende coördinatie van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, de geneeskunde mag uitoefenen, en die niet erkend of in opleiding is als huisarts, noch erkend of in opleiding is als arts-specialist in één van de specialismen vermeld in artikel 10, § 1, van deze nomenclatuur, noch voldoet aan de onder 3° vermelde criteria van huisarts op basis van verworven rechten;

5° arts-specialist : de arts die als zodanig wordt erkend door de Minister van Volksgezondheid onder de voorwaarden die door deze laatste worden bepaald en waarvan het specialisme is vermeld in artikel 10, § 1, van deze nomenclatuur;

6° arts-specialist in opleiding : de houder van een artsendiploma die voldoet aan de bepalingen van het ministerieel besluit van 30 april 1999 tot vaststelling van de algemene criteria voor de erkenning van artsen-specialisten.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 13. De houder van het artsendiploma heeft het recht voorschriften op te stellen, een raadpleging te attesteren evenals de verstrekkingen waarvoor de nomenclatuur bepaalt dat ze mogen aangerekend worden door elke arts of verstrekkingen waarvoor hij door de minister die de volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft gemachtigd is ze te verrichten.

CUMULREGEL ARTIKEL 33bis

4.Slechts een van de verstrekkingen 565611-565622, 433296-433300, 433193-433204, 542776-542780 en 542555-542566 mag in de loop van de follow-up van eenzelfde zwangerschap aan de verplichte ziekteverzekering voor geneeskundige verzorging aangerekend worden. Bij herhaling van de test in eenzelfde zwangerschap mag de verstrekking 565611-565622 geen 2de maal aangerekend worden, noch aan de verplichte ziekteverzekering noch aan de patiënte.

DIAGNOSEREGEL ARTIKEL 33bis

De verstrekking 565611 – 565622 wordt voorgeschreven door de arts die de zwangerschap opvolgt.

DIAGNOSEREGEL ARTIKEL 33bis

Voor de verstrekking 565611 – 565622 mag de periode tussen het ontvangen van het staal en het afleveren van het resultaat aan de voorschrijver maximum 4 werkdagen bedragen.

De werkdag is de dag die noch een zaterdag, noch een zondag, noch een feestdag is. De termijn gaat in op de eerste werkdag na die van het ontvangen van het staal. De vervaldag is in de termijn begrepen. Is die dag geen werkdag, dan verstrijkt de termijn op de eerstvolgende werkdag.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 33bis

§ 2. De verstrekkingen van artikel 33bis worden beschouwd als verstrekkingen waarvoor de bekwaming vereist is van specialist in de klinische biologie, geneesheer-specialist in de pathologische anatomie of van de in artikel 33, § 2, bedoelde geneesheer.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 33bis

§ 3. Elke in § 1 vermelde verstrekking omvat het geheel van de manipulaties waarmee een onderzoek kan worden verricht en waarvan de waarde van het resultaat kan worden gegarandeerd.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 33bis

§ 4. Van elke in § 1 vermelde verstrekking wordt een omstandig verslag gemaakt, gericht aan de behandelende arts, met vermelding van het (de) uitgevoerd(e) onderzoek(en).

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 33bis

§ 5. Om de in § 1 vermelde verstrekkingen te mogen aanrekenen moet aan de volgende voorwaarden zijn voldaan :

1° De in rubriek A genoemde onderzoeken moeten voorgeschreven zijn in het kader van een erkend oncologisch zorgprogramma.

1bis° De verstrekkingen van artikel 33bis mogen niet aangerekend worden voor het opsporen van moleculair biologische merkers die voorkomen in punt C van hoofdstuk VIII van bijlage I bij het koninklijk besluit van 21 december 2001.

2bis° Het laboratorium moet voor wat betreft de moleculaire diagnostiek van hematologische aandoeningen die in rubriek B worden vermeld, een register houden waarin volgende gegevens voorkomen :

a) opgave van de aantallen uitgevoerde testen vermeld in § 1 met opgave van aantal patiënten met hun diagnose. Voor extra-muros patiënten wordt de aanvragende arts of het verwijzend laboratorium opgegeven;

b) bewijs van accreditatie volgens de norm ISO 15189 zoals omschreven in § 5, 3°, voor de uitgevoerde verstrekkingen.

3° De verstrekkingen moeten uitgevoerd zijn in een laboratorium dat, binnen twee jaar na inwerkingtredingsdatum van de uitgevoerde verstrekking, een ISO 15189 accreditatie, of een accreditatie volgens een gelijkwaardige laboratoriumnorm bezit voor de uitgevoerde verstrekkingen;

4° Het laboratorium moet het bewijs kunnen voorleggen van deelname aan interne en externe kwaliteitscontroles die voldoen aan nationale of internationale kwaliteitsnormen;

5° Het laboratorium verbindt zich ertoe zich vanaf 1 augustus 2007 te onderwerpen aan de controles uitgevoerd door hetWetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV)

6° Gedurende de overgangsperiode voor het verwerven van een accreditatie zoals beschreven onder 3° dient dit laboratorium reeds het bewijs te leveren van het voeren van een kwaliteitssysteem.

CUMULREGEL ARTIKEL 33ter

1. Als de moleculair biologische test al werd aangerekend via de nomenclatuur van artikel 33bis mag dezelfde test niet opnieuw aangerekend worden via één van de verstrekkingen van artikel 33ter.

REGEL MAXIMUM AANTAL

Maximum 1 per afname

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 01 - REGEL 01

VRAAG :

Een heelkundige verricht bij een verzekerde een louter esthetische ingreep.

In artikel 1, § 7, van de nomenclatuur is bepaald:

"De ingrepen met een louter esthetisch doel worden niet gehonoreerd, behoudens in de gevallen welke zijn aanvaard in de revalidatie- en herscholings-programma's, bedoeld in artikel 19 van de wet van 9 augustus 1963 tot instelling en organisatie van een regeling voor verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, ten einde de rechthebbende de mogelijkheid te bieden een betrekking te krijgen of te behouden."

Wat is de juiste draagwijdte van die bepalingen ?

ANTWOORD

Zodra het gaat om één of meer louter esthetische verstrekkingen, moet de verzekeringsvergoeding worden geweigerd, ongeacht of het gaat om verstrekkingen inzake heelkunde, anesthesie, assistentie, enz. In artikel 1, § 7, van de nomenclatuur wordt immers gesproken van "ingrepen" in het algemeen. Voorts is het juist dat die bepalingen niet zinspelen op de opneming in een ziekenhuis. De daarmee gemoeide kosten dienen te worden beschouwd als bijkomende kosten die evenmin mogen worden vergoed, krachtens de regel volgens welke de bijzaak de hoofdzaak volgt.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 01 - REGEL 02

VRAAG :

Een geneesheer is tegelijkertijd erkend als specialist voor inwendige geneeskunde en voor klinische biologie.

Hoe moeten in dat geval de bepalingen worden toegepast van de artikelen 1, § 6, en 24, § 5, van de nomenclatuur, waarbij de cumulatie van het honorarium voor raadpleging van de specialist voor klinische biologie en het honorarium voor verstrekkingen inzake klinische biologie wordt verboden ?

ANTWOORD

Wegens de dubbele erkenning als geneesheer-specialist moet de verzekering alle verstrekkingen vergoeden die tot elk van die specialismen behoren.

Inzonderheid dient er te worden op gewezen dat de raadpleging van de geneesheer-specialist voor inwendige geneeskunde (102034) mag worden gecumuleerd met technische handelingen inzake klinische biologie voor zover die raadpleging beantwoordt aan de maatstaf die is vastgesteld in de nomenclatuur.

Indien een raadpleging wordt aangerekend, mogen de verstrekkingen inzake klinische biologie worden geattesteerd.

Voorts mag die geneesheer, wanneer hij als bioloog handelt (door andere geneesheren aangevraagde analyses), geen raadpleging attesteren. Alleen de analyses inzake klinische biologie mogen worden geattesteerd.

De voornoemde interpretatieregels zijn van toepassing de dag van de bekendmaking in het Belgisch Staatsblad en vervangen de tot op heden gepubliceerde interpretatieregels betreffende artikel 1 (Algemene bepalingen) met name de interpretatieregels gepubliceerd in de rubriek 100 van de interpretatieregels van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen.

Prenataal opsporen van trisomie 21 door middel van een moleculaire biologische methode op een bloedstaal van de moeder vanaf de 12de zwangerschapsweek #(Maximum 1) (Cumulregel 4) (Diagnoseregels 23 en 24)