| Code | Description | Type | Clé | Tarif | Max. |
|---|---|---|---|---|---|
| 653973 | Semelle orthopédique adaptée individuellement, après prise de mesures et d'empreinte, sous forme de plâtre ou en mousse, effectuée par le dispensateur même ou par le médecin prescripteur | Ambulant | O 37.79 | 40,11 € | - |
| 653984 | Semelle orthopédique adaptée individuellement, après prise de mesures et d'empreinte, sous forme de plâtre ou en mousse, effectuée par le dispensateur même ou par le médecin prescripteur | Hospitalisé | O 37.79 | 40,11 € | - |